Методическое пособие по составлению учебной истории болезни для курсантов 3 курса факультета подготовки врачей

Военно-медицинская академия

,

Методическое пособие по составлению учебной истории болезни для курсантов 3 курса факультета подготовки врачей

(под редакцией профессора )

Санкт-Петербург

1994

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ   3

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ             4

ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА ЗДОРОВОГО

ЧЕЛОВЕКА           15

ПРИМЕР УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ               19

ПРЕДИСЛОВИЕ

Обучение курcантов на 3 курсе факультета подготовки врачей предполагает освоение методики обследования больного, постановки и обоснования предварительного диагноза, проведение дифференциальной диагностики.

Одним из наиболее важных элементов этого процесса является написание учебной истории болезни, отражающей все этапы работы врача с пациентом.

Предлагаемое пособие содержит краткие рекомендации по составлению истории болезни. В нем приводятся вызывающие затруднения у курсантов описание статуса здорового человека и пример истории болезни, где отдельные ее разделы представлены на реальном клиническом материале, что должно способствовать лучшему освоению данного раздела учебной программы.

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Написание истории болезни ввел в клиническую практику в начале XIX века профессор Московского университета, выдающийся отечественный терапевт Матвей Яковлевич Мудров.

История болезни - это основной медицинский документ, имеющий практическое, научное и даже юридическое значение. В ней фиксируются результаты расспроса, физикального исследования больного, рассуждения врача относительно его представления о больном (диагноз), намечается план дополнительного обследования, вносятся его результаты, в том числе консультации различных специалистов. В истории болезни отражается динамика заболевания, сведения о проводимом лечении и его эффективности, исход заболевания.

На основании многовекового врачебного опыта сформировалась определенная схема обследования больного, которая находит отражение в истории болезни.

В начале истории болезни заполняется, так называемая, паспортная часть, включающая общие сведения о больном.

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Год рождения

3. Для военнослужащих - воинское звание и номер части, а также год поступления на военную службу

4. Основная профессия

5. Место жительства

6. Фамилия и адрес ближайших родственников

7. Дата и время поступления в лечебное учреждение

Затем вносятся данные, полученные в результате расспроса больного.

1. Жалобы основные и второстепенные, с их подробной характеристикой, прочие жалобы (при опросе по системам).

2. История заболевания (Anamnesis morbi): время появления первых симптомов и их характеристика, течение заболевания, последовательность развития признаков, первое обращение к врачу, результаты проведенных обследований, предшествующее лечение и его эффективность, непосредственная причина данного обращения (ухудшение состояния, необходимость оказания неотложной помощи, уточнения диагноза, решения экспертных вопросов и др.).

3. История жизни (Anamnesis vitae): дата и место рождения, условия жизни, физическое и интеллектуальное развитие в детстве, профессиональный анамнез (характер трудовой деятельности, профессиональные вредности), материально-бытовые условия жизни, перенесенные ранее заболевания, операции и травмы, наследственность (чем болели или болеют ближайшие родственники), привычные интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, токсико- и наркомании), аллергологический анамнез, для военнослужащих - основные сведения о прохождении службы в ВС, для женщин - гинекологический анамнез.

Далее подробно описываются результаты физикального обследования больного:

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного, его сознание , положение, конституция, телосложение, состояние опорно-двигательного аппарата, развитие мышц, питание (упитанность), состояние кожного покрова, видимых слизистых, ногтей, волос, состояние периферических лимфатических узлов и щитовидной железы (исследуются путем ощупывания), наличие или отсутствие периферических отеков.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр лица, шеи, прекордиальной области, мест расположения крупных сосудов.

Пальпация пульса на лучевых артериях, верхушечного толчка и патологических пульсаций, пульса на артериях стоп.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, ширины сосудистого пучка.

Аускультация: характеристика тонов и шумов в каждой точке аускультации. Измерение артериального давления.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки и ее пальпация.

Перкуссия: сравнительная и топографическая (определение границ легких, подвижности нижних краев).

Определение голосового дрожания (в случае асимметрии данных при сравнительной перкуссии).

Аускультация: характеристика основных и побочных дыхательных шумов, бронхофония (проведение шепотной речи).

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта, осмотр живота.

Пальпация: поверхностная (ориентировочная) и глубокая, скользящая, методическая по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой кишки, восходящего, нисходяшего, поперечно-ободочного отделов толстой кишки, определение границ желудка, пальпация печени (c определением ее размеров по Курлову перкуторно), пальпация селезенки (с определением ее размеров методом перкуссии).