Если состояние больного оценивается как тяжелое, дневник должен быть более подробным, отражать не только статус больного, но и все лечебные мероприятия, а также их эффект. В ряде случаев записи делаются несколько раз за сутки лечащим , а в его отсутствие дежурным врачом.
Заключительным разделом истории болезни является эпикриз, который составляется при всех исходах заболевания - в случае выписки больного (выписной эпикриз), перевода в другое лечебное учреждение или отделение (переводной эпикриз), при передаче больного для дальнейшей курации другому врачу (передаточный эпикриз), смерти (посмертный эпикриз).
В учебной истории болезни написание эпикриза не обязательно.
Эпикриз - это резюме истории болезни. В нем указывается время пребывания больного в стационаре и еще раз формулируется полный диагноз заболевания. Кроме того, в сжатой, но исчерпывающей форме должны быть изложены фактические данные о больном, отражены динамика и особенности течения болезни, проведенное лечение (с указанием курсовой дозы антибиотиков, гормональных препаратов или цитостатиков) и его результат, даны рекомендации по дальнейшему (поддерживающему) лечению, режиму, профилактике обострений. При необходимости указываются требования ограничения трудовой деятельности больного. В случае смерти больного указывается непосредственная ее причина.
ОПИСАНИЕ ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституция нормостеническая (гиперстеническая, астеническая), телосложение правильное. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, безболезненные. Питание нормальное (толщина кожной складки под лопаткой 1 см). Мышечная система развита хорошо. Кожа чистая, обычной окраски, сухая, эластичная, нормальной температуры. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений, оволосение по мужскому (женскому) типу. Периферические лимфатические узлы не увеличены (размером не более 0,5 см), безболезненные, эластичные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет.
Сердечно-сосудистая система. Усиления пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не наблюдается. Верхушечный толчок визуализируется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Патологические пульсации не видны.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 уд/мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, площадью 1,5 см, не усилен, небольшой амплитуды. Патологические пульсации отсутствуют.
Правая граница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, абсолютной - по левому. Верхняя граница относительной сердечной тупости перкутируется по III ребру, абсолютной - по IV. Левая граница сердечной тупости определяется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка не выходит за пределы грудины.
На верхушке I тон сильнее II, шумов нет. На основании II тон сильнее I, акцента нет, шумы не выслушиваются. У основания мечевидного отростка I тон сильнее II , шумов нет.
АД: 120 и 70 мм рт.ст..
Дыхательная система. Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ровное, спокойное, частотой 14 в 1 минуту. Над- и подключичные ямки симметричны, умеренно выражены. Межреберные промежутки слегка контурируются, эластичные. Болезненных точек на грудной клетке нет.
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется:
по правой средино-ключичной линии - на 6 ребре, по передней подмышечной линии - на 7 ребре, по средней подмышечной линии - на 8 ребре, по задней подмышечной линии - на 9 ребре, по лопаточной линии - на 10 ребре, по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.