В ходе анализа прежде всего следует обращать внимание на наличие у больного симптомов, не встречающихся при болезнях, с которыми проводится дифференциальная диагностика. Вторым учитываемым моментом являются признаки, отсутствующие у обследованного больного, но характерные для сравниваемого заболевания. Например, у больного с хроническим заболеванием печени имеется гепатомегалия, что может быть клиническим симптомом хронического гепатита и цирроза печени. Но для цирроза характерным является увеличение селезенки, чего нет у данного больного. Следовательно, более вероятным является диагноз хронического гепатита. Гепатомегалия может быть признаком и правожелудочковой недостаточности, для которой не характерно наличие цитолитического синдрома (увеличения концентрации ЛАП, АСТ АЛТ,) имеющегося у обследуемого больного. Таким образом, причиной гепатомегалии в данном случае не может быть правожелудочковая недостаточность.
Проведя дифференциальную диагностику, врач устанавливает окончательный диагноз, который должен быть изложен как можно полнее, в соответствии с существующими классификациями. Необходимо указать этиологию заболевания (если возможно), наличие осложнений основного заболевания, функциональных нарушений, а также перечислить сопутствующие заболевания.
После установления окончательного диагноза врач назначает соответствующее лечение, которое включает в себя режим, диету, медикаментозную терапию (этиологическую, если возможно; патогенетическую с указанием групп необходимых препаратов; симптоматическую) физиотерапию, лечебную физкультуру.
Со второго дня пребывания больного в стационаре врач ведет дневник наблюдения за больным, который должен отражать всю динамику заболевания, эффективность лечения.
Обычно, если состояние больного не представляется тяжелым, и он не нуждается в проведении интенсивной терапии, дневник записывается однократно за день наблюдения. Такая запись в краткой форме должна отражать ежедневный субъективный и объективный статус больного. Сначала описывается положительная или отрицательная динамика жалоб (если она есть). Это может быть усиление или ослабление (исчезновение) боли, кашля, одышки и т.п., появление новых жалоб. Затем отражается динамика физикальных данных, акцент при этом делается на пораженной болезнью системе. Так при пневмонии данные аускультации легких должны описываться подробно в каждом дневнике. У больного с недостаточностью кровообращения описывается динамика периферических отеков, изменения размеров печени, массы тела, окружности живота при асците, величина суточного диуреза. Традиционно принято ежедневно у любого пациента отражать в дневнике основные параметры гемодинамики, а именно ритмичность и частоту пульса, уровень артериального давления. Учитывая возможность развития на фоне основного заболевания сопутствующей патологии, а также возникновения осложнений необходимо кратко отражать состояние всех систем организма, утреннюю и вечернюю температуру тела.
При проведении дополнительного обседования, особенно сложных диагностических процедур, врач записывает, как больной перенес процедуру, ее результат, а также возникшие в связи с этим диагностические суждения. Необходимо заносить в дневник данные о том, как переносит больной назначенное лечение (проявления побочного действия), сведения об основных физиологических функциях (дефекация, мочеиспускание, сон, аппетит).
Если больной находится в удовлетворительном состоянии, страдает хроническим заболеванием со стабильным течением, допустима запись: "Самочувствие больного без динамики" (или "Новых жалоб нет"). Например, дневниковая запись наблюдения за больным с неосложненной язвенной болезнью может выглядеть следующим образом: "Самочувствие прежнее, состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, 68 уд. в мин., АД: 120 и 70 мм рт. ст.. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий. Болезненность в пилородуоденальной зоне уменьшилась. Сделана контрольная фиброгастроскопия, которую больной перенес хорошо. Язва уменьшилась в размерах".
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.