Методическое пособие по составлению учебной истории болезни для курсантов 3 курса факультета подготовки врачей, страница 2

При подозрении на наличие свободной жидкости в брюшной полости - перкуссия живота в положении лежа на спине, на боку и в колено-локтевом положении.

Проникающая пальпация - определение болезненности в точке желчного пузыря, Мак-Бурнея и др.

Мочевыделительная система.

Осмотр поясничной области.

Пальпация почек.

Определение болезненности при поколачивании по поясничной области.

По окончании изложения объективного статуса больного врач должен сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.

В обосновании диагноза следует указать лишь те жалобы, которые характерны для данного заболевания, выбрав их из всего многообразия жалоб, предъявляемых больным. Приводятся анамнестические данные, которые могут подтвердить выставляемый диагноз. Например, появление болей в суставах, повышение температуры тела через 2 недели после перенесенной ангины могут служить косвенным подтверждением ревматизма. Появление отеков на лице, изменение цвета мочи после простудного заболевания наводят на мысль о развитии острого гломерулонефрита. Наличие в числе перенесенных заболеваний вирусного гепатита помогают в диагностике хронического гепатита. При отсутствии характерных жалоб или анамнестических сведений эти данные в обоснование не включаются.

Из всех физикальных данных для обоснования диагноза также избираются только те, которые типичны для клинической картины обсуждаемого заболевания. Например, если при постановке предварительного диагноза "хронический гастрит" у больного обнаружен акцент 2 тона на аорте, это  не приводится в качестве обоснования диагноза, а  нуждается в отдельной интерпретации и может служить обоснованием другого диагноза.

Предварительный диагноз складывается из диагноза основного заболевания, его фазы, характеристики функционального состояния пораженной системы (хотя бы ориентировочно), указания имеющихся осложнений.

Следующим разделом истории болезни является назначение дополнительного обследования. Необходимо помнить, что некоторые исследования назначаютя всем больным, поступившим в стационар. Это общий клинический анализ крови, обший анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, реакция Вассермана, определение антител к вирусу иммунодефицита человека, рентгеноскопия органов грудной клетки, электрокардиограмма. Остальные исследования врач назначает исходя из целей подтверждения предварительного диагноза, уточнения функционального состояния пораженного органа или системы (степень недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности), остроты процесса (например, степени активности ревматизма), а также получения данных для дифференциальной диагностики.

Дополнительные исследования могут быть лабораторными (микроскопическими, биохимическими с указанием конкретных, необходимых врачу показателей, бактериологическими, иммунологическими) и инструментальными (фонокардиографическими, рентгенологическими, эндоскопическими, радиоизотопными, ультразвуковыми и другими).

Необходимо помнить, что наряду с безопасными, безвредными для больного исследованиями, существуют исследования, риск проведения которых иногда сравним с риском самого заболевания (биопсия внутренних органов, инвазивные методы). Поэтому назначаться такие манипуляции должны обдуманно и только тогда, когда они действительно необходимы.

Иногда для уточнения диагноза нужна консультация того или иного специалиста. Например, при определении стадии гипертонической болезни может помочь осмотр окулистом глазного дна больного.

После получения результатов всех назначенных исследований врач проводит дифференциальную диагностику и формулирует окончательный диагноз.

Дифференциальная диагностика яаляется важнейшим разделом истории болезни. Она проводится путем сравнения клинической картины, наблюдающейся у данного больного, с проявлениями других заболеваний, в чем - либо сходных c имеющимся. Для этого надо выделить ведущий синдром (или синдромы) у обследованного больного и тщательно сравнить его особенности с характеристиками подобного синдрома при других заболеваниях. Примером может служить болевой синдром при язвенной болезни, холецистите, панкреатите (локализация боли, ее иррадиация, причины, вызывающие боль, и т.п.). В процессе дифференциальной диагностики должны быть использованы и некоторые данные анамнеза (например, сезонность обострений, характерная для язвенной болезни, и отсутствие таковой при гастрите), а также данные физикального и дополнительных обследований.