Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Клиническая медицина, 1996 -8, -с.17-19

Принимая во внимание неодинаковый антисекреторный эффект, а следовательно, и активность) противоязвенных препаратов, данные лекарственные средства целесообразно разделить на 3 группы.

Препараты 1-й ступени (антациды и пирензепин) целесообразно применять при благоприятном течении язвенной болезни :редких и непродолжительных обострениях, небольших размерах язвенного дефекта, незначительном повышении уровня кислопродукции, отсутствии осложнений. Частота заживления дуоденальных язв при применении только невсасывающихся антацидов за 4 нед лечения составляет в-среднем 73%, причем максимальный эффект этих препаратов проявляется при их использовании в режиме средних доз с частотой приема более 4 в сут. При изучении механизмов действия антацидов оказалось, что они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию, ангиогенез и регенерацию тканей. Гистологическая картина в формирующемся при их применении рубце на месте бывшей язвы оказывается лучше, чем после лечения омепразолом.

Применение пирензепина позволяет достичь заживления язв двенадцатиперстной кишки в течение 4 нед у 70-78% больных. К недостаткам данного препарата относятся такие побочные явления, как: сухость во рту, нарушение аккомодации. Однако,при применении пирензепина в средней дозе (100 мг в сут) частота указанных побочных эффектов не превышает соотверственно 6,9-13,2% и 1,1-3,9%. Преимуществом пирензепина также является более низкая, по сравнению с Н-2 блокаторами частота рецидивов заболевания после рубцевания язв. Кроме того, при применении пирензепина не наблюдается повышения уровня гастрина в сыворотке крови (как это имеет место при терапии омепразолом), в связи с чем появились рекомендации назначать этот препарат после лечения омепразолом с целью снижения концентрации сывороточного гастрина.

Препараты 2-го ряда (Н-2 блокаторы и ингибиторы Н-К АТФазы показаны при частых и длительных обострениях, значительных размерах язвенного дефекта, выраженной гиперсекрецией соляной кислоты и наличии осложнений в том числе - анамнестических.

Лидирующее место в ряду Н-2 блокаторов в настоящее время занимают ранитидин (до недавнего времени - "золотой стандарт" ) и фамотидин. Н-2 блокаторы последних поколений (низатидин, аксид, роксатидин) особых преимуществ перед ранитидином не нмеют. Частота рубцевания за 4 нед - 74-89%.

Блокаторы Н-К АТФазы являются наиболее эффективными противоязвенными препаратами. Так омепразол дает возможность добиться в течение 4 нед. лечения заживления язв двенадцатиперстной кишки у 93-96% больных, а язв желудка - у 69-81% пациентов, в том числе и резистентных к терапии Н-2 блокаторами.

Существенным моментом современной фармакотерапии является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки. После подтверждения доброкачественного характера язв желудка лечение этих больных осуществляется так же, как и лечение при дуодеальных язвах. Единственное отличие - сроки эндоскопического контроля не через 4 и 6 нед, а через 6 и 8 нед. лечения, т.к. язвы желудка рубцуются медленнее.

"Ахиллесовой пятой" консервативного лечения язвенной болезни является высокая частота рецидивов  70-80% в течение 1-го года. Этот факт обусловливает необходимость поддерживающей терапии антацидными и антисекреторнымипрепаратами после основного курса лечения. До недавнего времени была наиболее распространена поддерживающая терапия ранитидином (по 150 мг. перед сном), что позволяло снизить частоту рецидивов в течение 1 года до 6-18%. По данным, приводимых рядом авторов, длительность такой терапии достигала нескольких (до 9) лет. Позже, на смену постоянного поддерживающего приема антисекреторных препаратов пришли схемы прерывистой поддерживающей терапии (поддерживающего самолечения - yourself treatment или терапии по требованию - on demand, а также так называемой терапии выходного дня - weekend treatment, когда больной оставался без лечения с понедельника до четверга и принимал омепразол с пятницы до воскресенья ). Эффективность прерывистой поддерживающей терапии уступает таковой при постоянном приеме приепаратов, частота обострения составляет 30-35%. Однако этот способ лечения лучше переносится больными.

После введения в клиническую практику антихеликобактерного лечения показания к проведению поддерживающего лечения заметно сузились. Она считается показанной больным у которых ЯБЖД протекает без обсеменения

НР (5% дуоденальных язв и 5-20% язв желудка), пациентам, у которых по меньшей мере 2 попытки антихеликобактерного лечения оказались неудачными, а также при наличии перфорации в анамнезе.

Наиболее популярными сейчас являются следующие схемы:

"Двойная схема"

1. Омепразол 0,02  2 раза в день

2. Амоксицилин 1,0 2 раза в день в или кларитромицин 0,5 3 раза в сут в течение 2 нед.

"Классическая" тройная схема

1. Коллоидный субцитрат висмута  0.12  4  раза в день

2. Метронидазол 0,4  3  раза в день

3. Тетрациклин или амоксицилин 0,5 4 раза в сут в течение 2 нед

"Итальянская" тройная схема

1. Омепразол 0,2 в день

2. Кларитромицин 0,25  2   раза в день

3. Метронидазол 0,4 2 раза в течение 1 нед

Эффективность указанных схем - >90%