Но все-таки ведь в блок интенсивной терапии попадают не только больные острым ИМ. Нужно ли больного с гипертоническим кризом помещать в блок или ему достаточно того, что сделали врачи скорой помощи? Как лечить гипертонический криз? Вчера в докладе Гурама Григорьевича прозвучало, что гипертонический криз гипертоническому кризу рознь. Можно полагать, что существуют разные механизмы развития гипертонических кризов. Мы сейчас в эксперименте изучаем стресс и обнаружили очень интересный факт — что нет единого стресса как такового. Существуют совершенно разные картины развития стресса. Более того, мы точно знаем (мы исследовали гипоталамус, мозг, надпочечники), что различные виды стресса у различных видов животных дают совершенно разную картину. Если считать, что гипертонический криз связан со стрессовой ситуацией, так некоторые полагают, то, наверное, и подход к гипертоническому кризу должен быть индивидуальным.
Го л и к о в А. П. В целом проблема сложная, но для практических врачей, я думаю, ее можно разделить на две части. Первое, что можно сделать, чтобы купировать криз даже на догоспитальном этапе. Если известно, что больной лечился по поводу гипертонической болезни и по каким-то причинам в последнее время перестал лечиться и у него возник криз, раздумывать не надо. Неосложненный криз можно купировать теми препаратами, набор которых имеется сейчас. Не надо применять ниприд, гиперстат, кстати, ниприд вызывает тошноту, рвоту и еще боли в сердце. У нас есть простые препараты. Надо знать только особенности неосложненного криза, идущего с повышенным сердечным выбросом или с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением. Когда купировали криз, установили, что у больного нет церебральных нарушений, нет ИМ, можно его оставить дома на несколько дней, а затем он может выйти на работу, только надо назначить тот гипотензивный препарат, который он принимал. Если же криз осложненный, больной должен быть госпитализирован в блок интенсивного наблюдения, и там надо не только купировать криз, т. е. снизить артериальное давление (АД), а устранить еще целый ряд симптомов, которые требуют лечения. После этого больного надо лечить в обычном порядке. Но если диагноз основного заболевания неизвестен, неизвестно, на каком фоне криз возник, и вы купировали криз, пациент чувствует себя хорошо, все равно вы должны госпитализировать его в кардиологическое отделение, для того чтобы уточнить причину этого криза и, выяснив природу заболевания, лечить больного.
Ч а з о в Е. И. Мы начали говорить о том, что гипертонические кризы имеют свои особенности. Есть ли какие-нибудь подходы к дифференциации типа криза? Есть ли какие-нибудь особенности лечения, или мы все виды кризов можем лечить в одном стиле?
Арабидзе Г. Г. Есть кризы, при которых происходит выброс катехоламинов, при других кризах отмечается активность ренин-ангиотензиновой системы, при третьих кризах высок уровень альдостерона, а есть кризы, при которых вообще нет повышения уровня гормонов, а есть какие-то вегетативные сосудистые реакции. Но в итоге все сводится к повышению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Как бы мы ни говорили, что есть гиперкинетические, эукинетические кризы, все-таки если не повышено ОПСС, то АД не повысится.
Го л и к о в А. П. Я не согласен.
Арабидзе Г. Г. Кризом надо считать состояние, когда имеется внезапное повышение диастолического АД. В международных классификациях отмечается, что если диастолическое АД не выше 120 мм рт. ст., то это не криз. А диастолическое АД не может повыситься без повышения ОПСС. Исходя из этого надо применять те препараты, которые могут снизить ОПСС. Из этих препаратов сейчас самый доступный антагонист кальция нифедипин (коринфар), который является периферическим вазодилататором, он нивелирует к тому же суточные перепады АД. Если нет тяжелого осложненного гипертонического криза, то в первую очередь надо давать коринфар. Конечно, ориентироваться очень хорошо, когда мы знаем тип гемодинамики, но ни один врач не сможет в условиях скорой помощи (у него нагрузка огромная) все рассчитать и определить этот тип. В дальнейшем, когда криз купирован, если больной ранее не обследовался в стационаре, он должен быть госпитализирован и тщательно обследован. Я еще хочу коснуться вопроса о магнезиальной терапии. При вегетативных кризах мы вводим магнезию и купируем кризы. Это препарат очень хороший, но только если имеются проявления гипертонической энцефалопатии. Но он не должен быть препаратом первого ряда для купирования гипертонического криза. И когда врачи начинают с магнезии, то обычно очень быстро у этих больных возникает повторный криз.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.