Чазов Е. И. Но все-таки при отеке легких и сердечной недостаточности можно b-блокаторы применять? Я видел больных с острым ИМ и отеком легких, которым их вводили. Если у Вас больной с отеком легких, с острой сердечной недостаточностью, Вы будете b-блокаторы вводить?
Руда М. Я. Если у больного острый ИМ и острая сердечная недостаточность, даже в виде отека легких, и если у меня есть основание считать, что в основе этой недостаточности лежат нарушения ритма сердца, тахикардия, которая может быть контролирована с помощью небольших доз b-блокаторов, мы, безусловно, на это пойдем, мы не будем ждать пока b-блокатор начнет действовать после приема его внутрь, а мы введем его внутривенно.
Го л и к о в А. П. Я бы не хотел, чтобы мы отходили от догоспитального этапа. Это отдельный вопрос, но он очень острый. Сегодня в дискуссии мы отбрасываем тромболитическую терапию. Ясно, что ее надо применять с догоспитального этапа. Меня интересует, возможно ли применять b-блокаторы при остром ИМ на догоспитальном этапе и какие для этого показания? и второе — каждый врач начинает оказание экстренной помощи этим больным, если нет угрожаемых аритмий, с обезболивания. Вы об обезболивании ничего не сказали. Хотелось бы знать Вашу точку зрения.
Ч а з о в Е. И. Пожалуйста, Алексей Петрович, давайте вопрос обезболивания обсудим, выслушаем вашу точку зрения. Ведь обезболивание — это борьба с шоком, борьба с некоторыми видами нарушения ритма сердца.
Го л и к о в А. П. Я согласен с тем, что если нет нарушений ритма у больного в острой фазе ИМ, то нет необходимости использовать антиаритмические препараты как средство профилактики на догоспитальном этапе. Что касается обезболивания — это не простой вопрос. Дело в том, что среди наших больных ИМ только 20% пациентов в возрасте до 60 лет. Значительная же часть больных — это лица пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями, особенно заболеваниями дыхательных путей. И как ни странно, но всюду морфин и морфиноподобные препараты на первое место ставят для обезболивания. Опыт показывает, что небезразлично использование морфина у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями. Подчас усугубляются нарушения метаболизма, усугубляется течение инфаркта, обостряется сопутствующее заболевание. Морфин увеличивает кислородную задолженность в крови, а между тем полностью не купирует болевой синдром. Поэтому нам представляется, что должен быть набор обезболивающих препаратов. В определенных случаях мы не исключаем использование и морфина, особенно при отсутствии сопутствующих заболеваний. Но мы должны иметь разные варианты нейролептанальгезии. Первое условие — обезболивание. Больного с болевым синдромом нельзя транспортировать, нужно на догоспитальном этапе купировать боль, и тогда вы уменьшаете риск развития осложнений ИМ, в том числе и нарушений ритма.
О b-блокаторах. Если на догоспитальном этапе идет развитие ИМ на фоне гипердинамического типа гемодинамики (тахикардия, гипертония), т. е. с избыточной работой сердца (в раннем периоде инфаркта идет выброс катехоламинов за счет стрессового фактора), то нужно перевести гипердинамический тип гемодинамики в нормодинамический. И если в этих случаях вы используете b-блокаторы, то вы тем самым уменьшаете риск развития осложнений. Кстати, у каждого третьего больного первичным крупноочаговым инфарктом на догоспитальном этапе бывает гипердинамический синдром. В условиях стационара мы более осторожны. Теперь мы чаще, чем b-блокаторы, используем препараты типа каптоприла.
Чазов Е. И. Возникает вопрос: что лучше b-блокаторы или каптоприл?
Го л и к о в А. П. На первом этапе, когда имеются только начальные проявления сердечной недостаточности с гипертоническим синдромом, b-блокаторы показаны даже внутривенно с последующим переходом на прием внутрь. Но если выражены явления сердечной недостаточности, то лучше сочетание меньших доз b-блокаторов и препарата типа каптоприла. Мы получаем при этом в последнее время очень неплохие результаты.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.