Ч а з о в Е. И. С точки зрения практического врача я хочу задать вам вопрос. Каковы должны быть современные подходы к лечению больных с острой сердечной недостаточностью?
Р у д а М. Я. С отеком легких?
Ч а з о в Е. И. Да, с отеком легких и выраженной левожелудочковой недостаточностью. Я не говорю о правожелудочковой, даже сегодня. Я говорю о том, что чаще встречается.
Р у д а М. Я. Первое, что я введу, наверное, морфин или промедол.
Ч а з о в Е. И. Одно время начали высказываться против морфина и вообще против опиоидов при острой сердечной недостаточности. Отмечали неблагоприятное влияние на дыхательный центр, еще что-то. Были такие работы.
Руда М. Я. Все эти работы — правильные работы.
Ч а з о в Е. И. А если правильны, то будем мы или не будем вводить морфин?
Р у д а М. Я. Да, будем вводить, хотя и работы эти все правильные. Все препараты морфинного ряда — небезразличны для больного, у них много серьезных побочных действий, и не учитывать их нельзя. Но если вы осторожно используете эти препараты, то их не только можно, но и нужно применять. Для меня, например, препараты морфина у больного с острой сердечной недостаточностью — это препараты первого ряда. После того, как мы введем эти препараты, дальше уже можно применять периферические вазодилататоры, мочегонные препараты.
Ч а з о в Е. И. Все-таки всегда ли мы должны применять периферические вазодилататоры, нитроглицерин или каптоприл? Потому что многие ведь в широкой практике не используют эти препараты.
Р у д а М. Я. Я думаю, что не используют эти препараты (если только нет каких-то жестких противопоказаний) либо те, кто их не имеет, либо те, кто просто не знает о них.
Беленков Ю. Н. Сейчас во всем мире идет процесс пересмотра тактики лечения целого ряда острых и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Все наши зарубежные коллеги, которые читают ведущие доклады на конгрессах и симпозиумах, опираются сейчас на данные многоцентровых исследований большого количества больных (10000, 15000, 50 000 пациентов), которых обследовали и лечили в течение 3 — 5 лет, и в них как критерии эффективности или неэффективности действия препаратов рассматриваются как привычные для нас летальность и выживаемость, так и непривычные, такие, как качество жизни. Можно гликозидами достигнуть сиюминутного эффекта у пациента, но мы-то сейчас уже знаем, что в перспективе мы повысим летальность, используя гликозиды в той ситуации, когда они не были показаны. Мы можем использовать антагонисты кальция и как будто бы получить эффект, но теперь уже знаем, что антагонисты кальция не улучшат качества жизни, не увеличат ее продолжительность, а ингибиторы ангиотензинпревращаемого фермента могут увеличить. Сейчас мы можем уйти от полипрагмазии и во многих случаях дать четкие рекомендации, при каких острых состояниях, если вы хотите достигнуть хорошего сиюминутного эффекта, вы можете применить один препарат, а затем, чтобы больной хорошо прожил дальнейшую жизнь, вы должна применять другой или другие препараты.
Гольдберг Г.А. У нас в клинике есть опыт применения добутамина (или допамина) вместе с мочегонными при левожелудочковом инфаркте с шоком и отеком легких. Уменьшение объема левого желудочка благоприятно действует на эффективность допамина, потому что, согласно уравнению Лапласа, это более выгодное состояние для применения подобных препаратов. При использовании допамина вместе с нитроглицерином в случаях шока и отека легких таких больных успешно удавалось вывести из этого состояния.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.