Лечения в условиях блока интенсивной терапии у больного ИМ требуют те аритмии, которые остро нарушают его клиническое состояние, нарушают гемодинамику, состояние коронарного кровотока. Помимо таких абсолютно злокачественных аритмий, как фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия, коррекции должны подвергаться такие аритмические состояния, как трепетание предсердий с высокой частотой, наджелудочковая тахикардия с высокой частотой, приводящая к острым расстройствам гемодинамики, которые могут отрицательно влиять на течение ИМ. Как максимум нужно стремиться к использованию, если это позволяет ситуация, немедикаментозных способов коррекции остро развивающихся тахисистолических аритмий в острой фазе ИМ, потому что риск получения проаритмических эффектов у этих больных крайне высок и к антиаритмическим средствам нужно прибегать тогда, когда это жизненно необходимо.
Чазов Е. И. Спасибо. Михаил Яковлевич, каково Ваше отношение к этой проблеме? Какие антиаритмические препараты следует применять, помимо лидокаина, который всем известен? И нужно ли вообще их назначать в острой фазе инфаркта?
Р у д а М. Я. Я согласен с Сергеем Павловичем в том плане, что мы должны вмешиваться только в тех случаях, которые являются критическими для больного: либо резкое нарушение гемодинамики, либо по характеру аритмии мы видим, что она может перейти в фибрилляцию желудочков. Препаратом выбора для желудочковых аритмий у больных в остром периоде ИМ остается, конечно, лидокаин. Если говорить о второй группе препаратов, которую можно рассматривать как серьезный вклад в борьбу с аритмиями, то это b-блокаторы, особенно если имеем в виду и их профилактическое действие. Все остальные препараты кому-то помогают, кому-то не помогают, и обычно начинается перебор или подбор этих антиаритмических препаратов в том случае, когда первый препарат оказался неэффективным. В реальных условиях блока интенсивного наблюдения ситуация чрезвычайно сложна, в первую очередь из-за того, что период полувыведения многих препаратов достаточно длинный, и поэтому, когда вы пытаетесь после неэффективного использования первого препарата переходить ко второму и третьему, то все время повышается вероятность непредсказуемых ответов. Я хотел бы сказать немного о том методе лечения, который сейчас широко изучают в мире. Это введение солей магния больным в остром периоде ИМ. Создается впечатление, что профилактическое введение солей магния (а вводят их обычно в течение первых суток заболевания, примерно так же, как вводят лидокаин) существенно снижает летальность. Я не исключаю, что в ближайшем будущем, может быть, не лидокаин, его профилактическое введение, станет той базой, на которой “существует” первые сутки больной острым ИМ, а, может быть, такой базой станет коррекция нарушений электролитного обмена, более строгая, чем до сих пор, и в первую очередь за счет введения в терапию солей магния.
Чазов Е. И. Это очень интересно. Но хотелось бы решить вопрос о применении b-блокаторов. Литература полна сообщениями о введении b-блокаторов для предупреждения фибрилляции желудочков. Но во всех ли случаях поражения миокарда эффективно использование b-блокаторов?
Руда М. Я. С моей точки зрения, круг больных острым ИМ, у которых нельзя было бы применять b-блокаторы, очень небольшой. Мне кажется, что мы значительно сужаем поле применения b-блокаторов у больных острым ИМ из-за того, что очень боимся развития или прогрессирования сердечной недостаточности. На самом деле есть опыт использования этих препаратов и на фоне сердечной недостаточности. Я уже не говорю о тех тенденциях, которые проявились в самые последние годы, когда с помощью b-блокаторов пытаются лечить даже хроническую сердечную недостаточность. Я имею в виду застойную сердечную недостаточность, развившуюся в связи с острым инфарктом, и применение b-блокаторов в остром же периоде ИМ. Я не хочу быть экстремистом, я не призываю применять b-блокаторы у больных с отеком легких, но в то же время я бы не хотел, чтобы круг больных, которым они могли быть назначены, был бы излишне сужен.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.