Ч а з о в Е.И. Михаил Яковлевич, как вы относитесь к строфантину, к сердечным гликозидам вообще? Мы вообще убрали сердечные гликозиды из лечения острой сердечной недостаточности? Вообще в блоке интенсивной терапии должны быть препараты этого ряда? Каково ваше отношение к антагонистам кальция?
Р у д а М. Я. Сердечные гликозиды в блоке должны быть. Но из лечения больных острым ИМ мы их практически исключили. Есть один вариант, когда мы прибегли бы к использованию сердечных гликозидов — у больного с тахиформой мерцания предсердия, для того чтобы немножечко уменьшить частоту желудочковых сокращений. Но после того, как появились ?-блокаторы, нам удается этого эффекта достигать с гораздо большей надежностью, используя их. К сожалению, пока еще часто приходится встречаться с тем, что пытаются применять сердечные гликозиды для лечения острой недостаточности кровообращения любых вариантов, отек ли это легких или это кардиогенный шок, пытаются лечить ими больных острым ИМ. Я не хочу ссылаться только на наш опыт, опыт одного учреждения, пускай даже и большого. Но есть еще и мировой опыт, и он показывает, что сердечные гликозиды в этих условиях, к сожалению, не очень помогают. Но если вернуться к вопросу об острой сердечной недостаточности при ИМ, я бы хотел указать на две довольно специфические ситуации, требующие особого подхода. Первая — это кардиогенный шок. Если это настоящий кардиогенный шок, то можно делать все, что угодно, включая даже подключение к контрпульсации, и летальность будет достигать SO — 90%. И только совсем недавно стали появляться убедительные сообщения в литературе, что если у больного с кардиогенным шоком и острым ИМ удается быстро восстановить коронарный кровоток, то летальность может уменьшиться до 50%, а по сообщению некоторых авторов, — даже до 40%, т. е. это двукратное снижение летальности. Поскольку у нас нет фактически выбора, то я бы советовал не стесняться с использованием тромболитиков у больного с истинным кардиогенным шоком независимо от возраста пациента и его пола, локализации инфаркта и даже, может быть, попытался бы немножечко расширить временные рамки, когда следует использовать тромболитики, потому что тот факт, на который указывал Юрий Никитич, фактор гибернации ишемизированного миокарда, который, конечно, присутствует во многих случаях и при хронической недостаточности кровообращения, здесь тоже может иметь место. И вот в остром периоде инфаркта, буквально несколько часов или несколько десятков минут, когда решается судьба больного, мы не всегда можем определить, весь миокард необратимо изменен или нет. И вторая ситуация, особая при ИМ, которая, к сожалению, не всегда учитывается практическими врачами, — это особенности лечения больных с поражением правого желудочка. Вообще диагноз ИМ правого желудочка, как правило, как-то ускользает от внимания врачей. Когда знакомишься с историями болезни во многих лечебных учреждениях, в том числе и пользующихся хорошей репутацией, диагноз ИМ правого желудочка полностью отсутствует, хотя практически в 30 — 40% случаев при крупноочаговом поражении левого желудочка имеется в той или иной степени поражение правого желудочка. А ведь диагностика поражения правого желудочка относительно проста, в том числе и электрокардиографическая. И если у такого больного имеются признаки выраженной сердечной недостаточности и вы начинаете его лечить без учета поражения правого желудочка, то вас может ждать серьезное разочарование.
Теперь об отношении к антагонистам кальция. Мы пытались их использовать (особенно после известного датского исследования) с целью ограничения размеров очага поражения. Результаты этой работы мы докладывали еще на Всемирном конгрессе кардиологов, который проходил в Москве. Тогда в наших руках был только верапамил. В плане ограничения размеров очага поражения мы эффекта не получили или, скажем осторожнее, этот эффект по своей выраженности был несравним с тем, который мы можем получить другими методами. Когда мы стремимся к ограничению размеров очага некроза, первое — мы пытаемся добиться восстановления коронарного кровотока, второе — применяем нитроглицерин и ?-блокаторы. Вот практически по существу и все.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.