Маточные кровотечения во второй половине беременности, страница 9

Спонтанный разрыв беременной матки до сих пор сопровождается высокой детской и материнской смертностью. Частота составляет 1 на 2000 родов, материнская смертность - 9,7%. Разрыв матки может быть спонтанным, происходить вследствие травм, или проходить по рубцу. Длительные роды и роды, когда рождению плода имеется какое-то препятствие - вот две основные причины разрыва матки. Увеличивают риск разрыва матки применение окситоцина, клинически узкий таз, многочисленные роды в анамнезе, травма, а также отслойка плаценты. Чаще всего разрыв матки происходит по рубцу, оставшемуся от предыдущей операции кесарева сечения.

Клиническая картина включает в себя массивное кровотечение из половых путей, шок и боль внизу живота. В некоторых случаях изменяется локализация выслушивания сердечных тонов плода. Иногда резко появляется брадикардия или признаки острого дистресса плода. Если это сопровождается гипотонией, болью в животе, кровотечением, появлением крови в моче и становится очень легко прощупать части плода через брюшную стенку - это признаки состоявшегося разрыва матки.

Лечение должно быть немедленным, однако в современных условиях далеко не во всех случаях есть необходимость гистерэктомии. Если плод ещё не родился, а кровотечение возникло, как предполагается, из-за разрыва матки или шейки, то показана экстренная лапаротомия. Если дефект обнаружился во время осмотра после рождения ребёнка, но нет кровотечения и гемодинамика больной стабильна, необходимо пристальное наблюдение, и лапаротомию делают только при появлении признаков кровотечения.

Роды через естественные родовые пути после операции кесарева сечения

Основа успешного ведения родов через естественные родовые пути после кесарева сечения -это госпитализация женщины в такой стационар, где в течение 30 минут можно выполнить кесарево сечение. При женщине должен находиться опытный акушер-гинеколог.

Анестезиологическое пособие

Основная опасность в таких родах - это разрыв матки по рубцу. Некоторые авторы рассматривают кесарево сечение в анамнезе как противопоказание к проведению эпидуральной аналгезии в родах. Однако и в этом случае эпиду-ральная аналгезия может быть безопасной, если учитывать три обстоятельства.

Первое - эпидуральная аналгезия маскирует боль из-за разрыва, поэтому можно запоздать с диагнозом.

Второе - эпидуральная аналгезия нивелирует симпатические реакции, связанные с разрывом матки (например, тахикардию у матери), и тем самым опять же может способствовать поздней диагностике.

Третье - при массивном кровотечении гиповолемия будет переноситься гораздо тяжелее.

Более того, неправильно выполненная эпидуральная аналгезия в родах может вызвать артериальную гипотонию, поэтому даже при совершившемся разрыве матки на этот симптом могут и не обратить внимания. Таким образом, эпидуральная аналгезия в родах у таких рожениц должна выполняться растворами местных анестетиков низкой концентрации для того, чтобы:

во-первых, максимально предотвратить моменты снижения артериального давления;

во-вторых, обеспечить аналгезию, но ни в коем случае анестезию, которая не позволит вовремя выявить симптомы несостоятельности рубца и начинающиеся признаки разрыва матки;

в-третьих, не нарушать нормальный биомеханизм родов.

Итак, принимая решение о проведении эпидуральной аналгезии у такой роженицы, анестезиолог должен принимать во внимание следующие факторы:

1.  Частота разрывов матки

2.  Важность симптомов, которые можно пропу стить из-за эпидуральной аналгезии

3.  Возможность тяжёлого кровотечения Классические симптомы разрыва матки хоро шо известны. Вначале появляются беспокойство, больная мечется по кровати, у нее нарастает тахикардия, и между схватками рубец или нижний сегмент остаются напряжёнными. Совершившийся разрыв характеризуется внезапной очень сильной болью в животе, брадикардией у плода, практически полным прекращением схваток, появлением кровотечения, гематурией, изменением формы живота и тяжёлой гипотонией.