При принятии решения о выполнении кесарева сечения до 36 недель беременности необходимо учитывать, может ли педиатрическая служба справиться с таким ребёнком, или стоит отвезти женщину в учреждение, где есть возможности выходить даже глубоко недоношенных новорождённых. Главное в такой ситуации - не срок беременности, а зрелость плода.
Токолитики
Относительно применения токолитиков при предлежании плаценты существуют весьма противоречивую данные. У беременных с предлежанием плаценты роды могут наступить и до 37 недели из-за разрыва оболочек или других причин.
Применение токолитиков часто смазывает клиническую картину, вызывает тахикардию у матери, что ошибочно принимают за симптом гиповолемии. Наличие или отсутствие гиповолемии коренным образом влияет на акушерскую тактику, и некоторые акушеры идут на родоразрешение, считая, что произошла отслойка плаценты. Аналогичным образом другие врачи принимают кровотечение за симптомы предлежания, а не отслойки плаценты, поэтому решение о применении токолитиков должно приниматься в соответствии с традициями учреждения и с учётом состояния каждой конкретной больной.
На фоне применения сульфата магния, по сравнению с (3-адреномиметиками, мать и плод тяжелее переносят кровопотерю. Гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. С другой стороны, существует много опасностей при применении радреномиметиков, о которых мы более подробно рассуждали в первой главе. Для длительного применения всё же лучше использовать сульфат магния, а не (3-ад-реномиметики).
Хирургическая тактика
Выбор разреза брюшной стенки определяется клинической ситуацией. Если ранее женщина перенесла несколько хирургических вмешательств, то предпочтительнее выполнить продольный разрез. Вопрос относительно разреза на матке решается во время хирургического вмешательства. Если имеется хорошо сформированный нижний сегмент, плацента лежит по задней стенке или по передней, но ниже пузырной складки, плод в продольном положении, можно применить поперечный разрез.
Наличие плаценты на передней стенке матки и имплантация ее в нижнем сегменте не являются противопоказанием к поперечному разрезу. В этой ситуации у хирурга есть два выбора:
1. Извлечь плод через плаценту
2. Сделать разрез над краем плаценты.
Оба эти способа чреваты серьёзным кровотечением, если хирург имеет недостаточный опыт и прикладывает слишком большие усилия при извлечении плода. Однако нужно помнить и о том, что длительные манипуляции с частично рассечённой и отслоённой плацентой могут привести к гипоксии и даже гибели плода. В большинстве случаев предлежания плаценты, если она расположена по передней стенке матки, предполагаемая кровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл, поэтому в операционной должно быть всё готово к гемот-рансфузии. Интраоперационное применение устройств для аутотрансфузии неоправданно, так как в собранной крови будет слишком много тром-бопластина, и это может спровоцировать ДВС-синдром. Также нельзя забывать и о возможности эмболии околоплодными водами.
Тяжёлое кровотечение в послеродовом периоде может возникнуть и после рождения плаценты, так как нижний сегмент сокращается довольно плохо. Кровотечение из места имплантации плаценты встречается часто, его можно остановить, наложив гемостатические швы, сдавив кровоточащее место рукой. Если кровотечение после этого не останавливается, то необходимо остановить его хирургическим путём - перевязать маточные артерии, подчревные артерии с двух сторон. При безуспешности всех вышеприведённых мер - выполнить гистерэктомию.
Одна из основных опасностей, сопровождающих предлежание плаценты, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе — это приращение плаценты.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.