Приращение плаценты
Если у беременной женщины имеется предлежание плаценты или другие факторы риска, свидетельствующие о возможности приращения плаценты, то после подтверждения диагноза единственный способ решить проблему - это выполнить плановое кесарево сечение с последующей гистерэктомией.
Если приращение плаценты не диагностировано до родов, то обычно диагноз ставят в третьем периоде, когда затягивается рождение плаценты и она не отделяется даже при ручном обследовании полости матки. Попытка насильственного отделения приращённой плаценты сопровождается катастрофическим кровотечением. Кровопотеря составляет не менее 2 литров. Приходится переливать огромные дозы эритроцитарной массы, СЗП и плазмозамещающих растворов, даже если диагноз установлен вовремя и проводится плановое кесарево сечение с последующей гистерэктомией. Средний объём инфузии, как правило, составляет 3,5 литра.
Плацента percreta - самая тяжёлая форма осложнения, в этой ситуации кровотечение может быть внутрибрюшинным или даже в полость мочевого пузыря. Это состояние опасно для жизни, клинически оно чаще всего похоже на отслойку плаценты или разрыв матки. Правильный диагноз обычно ставится после рождения плода и попыток ручного отделения и выделения плаценты, остающихся безрезультатными. Все это происходит на фоне сильнейшего кровотечения, шока или острого выворота матки. Метод выбора для лечения - гистерэктомия, хотя и в таком случае высока вероятность осложнений и гибели больной. Материнская смертность варьирует от 67% при консервативном лечении до 2% при своевременно выполненном хирургическом вмешательстве с последующим применением антибиотиков, гемотрансфузии и инфузионной терапии. У.этих больных крайне высок риск геморрагического шока, сепсиса и развития ДВС-синдрома. Разные формы плотного прикрепления и приращения плаценты приведены на рисунке 16.
Анестезиологическая тактика
Если анестезиолог видит женщину с кровотечением, гиповолемией и нестабильной гемодинамикой, то перед ним встают две цели.
1. Оценка проходимости дыхательных путей и немедленное начало ингаляций кислорода.
2. Катетеризация нескольких сосудов катетера ми большого диаметра и инфузионная терапия.
Сразу же берут кровь на группу и резус-фактор. Если же кровопотеря очень велика, начинают инфузию крови первой группы резус-отрицательной и везут больную в операционную.
Если у женщины уже установлен катетер в эпидуральном пространстве, то при стабильной гемодинамике можно продолжать им пользоваться. Если же никакого обезболивания ещё не проводилось, наступило резкое ухудшение состояния гемодинамики, то естественно, показана общая анестезия по плану, приведённому выше.
Безусловно, что если начинается обильное кровотечение на операционном столе, то ситуация становится значительно хуже. Применение эпидуральной анестезии у больных с коагулопатией, конечно же, противопоказано. Если роженицу переводят из родильного зала, перед анестезиологом может встать дилемма: удалять катетер или нет. Можно воспользоваться следующими рекомендациями:
1. Если нет признаков кровоизлияния в месте установки катетера, то его нужно удалить как можно быстрее, поскольку высок риск его мигра ции в просвет сосудов или их травмы, отчего нач нётся кровотечение.
2. Если вокруг места установки катетера появи лись кровоизлияния и есть вероятность кровоиз лияния в субарахноидальное или эпидуральное пространство, катетер оставляют на месте.
3. Необходима частая оценка неврологическо го статуса больной до тех пор, пока не будет ос тановлено кровотечение и купирована коагулопатия.
4. Если появившаяся интраспинальная гемато ма приводит к развитию неврологического дефи цита, быстро зовите нейрохирурга - без декомпрессии не обойтись!!!
Плановая операция при установлении диагноза приращения плаценты
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.