Маточные кровотечения во второй половине беременности, страница 12

Профилактика послеродового кровотечения

Активное ведение третьего периода существенно снижает риск немедленного развития кровотечения. Однако в течение 2-3 часов после окончания родов всё-таки остаётся риск развития атонии матки и кровотечения. Хотя некоторые условия (например, многочисленные роды, длительное течение родов, постоянное и неконтролируемое введение окситоцина) повышают риск развития атонии матки. Кровотечение иногда развивается и у тех женщин, которые не имеют никаких факторов риска.

У большинства женщин во втором и третьем периоде родов усиливается выработка эндогенного окситоцина. У тех, у кого этого не происходит, может быть повышен риск задержки плаценты и кровотечения. Поэтому мы рекомендуем следующие правила для всех без исключения:

1.  В течение 2-3 часов после родов женщина ос таётся под наблюдением в родильном отделении.

2.  После рождения плаценты нужно осторож но помассировать дно матки, чтобы вышли сгуст ки крови. Наличие сгустков в полости матки влияет на процессы сокращения и уплотнения, уве личивает кровоточивость из плацентарной пло щадки, количество сгустков растёт - ситуация представляет собой замкнутый круг.

3.  Назначение утеротонических средств в те чение по крайней мере 2 часов после родов. Если есть венозный доступ, то можно добавить от 20 до 30 ЕД окситоцина в 500 - 1000 мл кристаллоидных растворов и проводить медленную инфузию. Если венозного доступа нет, то мож но ввести внутримышечно эргометрин или простагландины.

4.  Дно матки пальпируют и массируют каждые 15 минут.

5.  Если мочевой пузырь наполнен, то мочу нуж но выпустить, поскольку при полном мочевом пу зыре ухудшается сократимость матки.

6.  Анестезиолог должен знать классические аку шерские приёмы профилактики кровотечения (хо лод, груз на низ живота и т.д.)

Мы не извиняемся за изложение прописных истин, поскольку большинство послеродовых кровотечений можно было бы предупредить, если бы все следовали этим прописным истинам.

Фармакология утеротонических средств

Все утеротонические средства, применяемые в акушерстве, делятся на три категории:

1.  Окситоцины

2.  Алкалоиды спорыньи

3.  Простагландины

В разных странах применяются разные препараты. Все они существенно снижают риск развития кровотечения в послеродовом периоде. Профилактическое применение утеротонических средств позволяет избежать применения их больших доз для лечения кровотечения. Они отличаются по физиологическому и фармакологическому действию, особенно на сердечно-сосудистую систему.

Окситоцин

Окситоцин - это естественный пептид, который вырабатывается в задней доле гипофиза. Он синтезируется из более крупного предшественника (препро-окситоцина), который синтезируется в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Эндоплазматический ретикулум расщепляет его на более мелкие фрагменты - это и есть окситоцин.

Все современные препараты окситоцина - синтетические, поэтому они не имеют столько побочных действий, сколько имели натуральные препараты из-за содержания в них вазопрессина.

Окситоцин действует не только на лактацию и тонус миометрия, но и на сердечно-сосудистую систему. Чувствительность миометрия к окситоцину увеличивается в присутствии эстрогенов и снижается в присутствии прогестерона. Окситоцин несколько расслабляет гладкие мышцы сосудов, это его действие растёт вместе с дозой. Поэтому при назначении окситоцина нужно следить за артериальным давлением. Итак, основное действие окситоцина на кровообращение - это снижение ОПСС. В стандартных клинических дозах окситоцин не оказывает выраженного слияния на гемодинамику. Однако нужно особенно внимательно смотреть за роженицами и родильницами, которым выполняется регионарная анестезия, особенно при наличии гиповолемии.