Маточные кровотечения во второй половине беременности, страница 6

3.  Высок риск приращения плаценты, если в анамнезе у женщины - кесарево сечение.

Во всех трёх случаях начинается профузное кровотечение. Безусловно, что у регионарной анестезии есть свои преимущества - она сокращает кровопотерю, ниже частота гистерэктомии, лучше исход для новорождённого. Однако эпи-дуральная анестезия вызывает артериальную гипотонию, и тем самым в этой ситуации может снизиться перфузия плаценты. Как уже говорилось, при использовании сульфата магния в качестве токолитика может наступить выраженное снижение артериального давления. В такой ситуации, чтобы восстановить маточный кровоток, ухудшившийся под действием анестезии, лучше пользоваться эфедрином, а не мезатоном. Эффективна преинфузия рефортана, поскольку она, с одной стороны, создаёт гемодинамический подпор и является хорошей профилактикой развития артериальной гипотонии, с другой стороны, создаёт терапевтическую гемодилюцию, которая позволяет больной легче пережить кровопотерю.

Вариант III - продолжающееся кровотечение и нестабильная гемодинамика. Эти две ситуации сильно осложняют проведение интенсивной терапии. Полная коррекция кровопотери до хирургического вмешательства невозможна, так как не удалена плацента. Поэтому начинать ин-фузионную терапию и вводный наркоз нужно одновременно.

Вводный наркоз начинается со смещения матки влево и ингаляции кислорода. Для индукции применяют кетамин в дозе от 1 до 2,0 мг/кг или этомидат в дозе 0,3 мг/кг, одновременно нажимая на щитовидный хрящ. Кетамин стимулирует симпатическую нервную систему, тем самым несколько повышая артериальное давление. Этомидат практически не угнетает миокард, поэтому безопасен при использовании в акушерской практике. Барбитураты и пропофол не являются препаратами выбора для вводного наркоза у больной с гиповолемией. Применение общих анестетиков может ещё более уменьшить маточный кровоток и оксигенацию тканей плода. Поэтому нужно одновременно наладить быструю инфузию кристаллоидов, растворов гидроксиэтилирован-ного крахмала, коллоидов, и если потребуется, начать трансфузию свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.

Некоторые больные попадают в операционную с выраженной артериальной гипотонией, практически в предагональном состоянии. В таком случае нужно сразу же убедиться в проходимости дыхательных путей. У больных с тяжёлым геморрагическим шоком возникает эффект симпатической гиперстимуляции, поэтому кетамин у таких больных оказывает угнетающее действие на миокард и, следовательно, его применения следует избегать. В такой ситуации только экстренное хирургическое вмешательство может остановить кровопотерю и спасти жизнь женщине.

Выбор препаратов для поддержания анестезии зависит от состояния гемодинамики. Фторотан, применяемый с этой целью, может привести к расслаблению миометрия, что увеличивает кровопотерю при кесаревом сечении. Однако если не требуется инфузионной терапии, эта кровопотеря практически несущественна. Если же имеется кровотечение, то фторотан применять нельзя, равно как и другие препараты, вызывающие расслабление миометрия. Обычно методом выбора в такой ситуации является ней-ролептаналгезия с применением минимально приемлемых доз наркотиков и, при хорошей переносимости, закиси азота.

Рождение плода и плаценты практически всегда останавливает кровотечение. Если же оно продолжается - из атоничного нижнего сегмента - вводят окситоцин, метилэргометрин или про-стагландины. Основываясь на данных изменения артериального, центрального венозного давления и темпе диуреза, можно делать выводы о нормализации ОЦК. Новорождённому сразу после рождения также требуется интенсивная терапия, поскольку у него вполне вероятны асфиксия, ацидоз и гиповолемия.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание - пример коагулопатии потребления, часто сопровождает преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, но крайне редко её предлежание. Массивные и неоправданные трансфузии обычно осложняет коагулопатия разведения.