Эпидуральная аналгезия чаще бывает нужна, если назначался окситоцин, так как у этих женщин роды были более болезненными. Итак, эпидуральная аналгезия, безусловно, может применяться для обезболивания родов после кесарева сечения, но только при соблюдении двух основных условий:
1. Рубец на матке поперечный и располагает ся в нижнем сегменте
2. Роды через естественные родовые пути воз можны и безопасны.
Необходимо помнить и о мерах предосторожности - тщательном мониторинге ЧСС плода и внутриматочного давления, а также отказе от применения концентрированных растворов местных анестетиков - то есть, как мы уже отмечали, необходимо использовать раствор наименьшей действенной концентрации. Если тонус матки резко повышается, сам по себе или с присоединением признаков дистресса плода, то нужно немедленно выполнять кесарево сечение. Если пользоваться более концентрированным раствором бупивакаи-на (0,25%) или лидокаина (2%), то разрыв может быть замаскирован хорошим обезболиванием.
Таким образом, решение о выполнении эпиду-ральной аналгезии у женщины с рубцом на матке может быть принято только после тщательного анализа всех акушерских и анестезиологических факторов риска.
Спонтанный разрыв печени
Впервые спонтанный разрыв печени у беременной описал в 1844 году Abercrombie. С тех пор большинство случаев разрыва печени зарегистрировано на фоне тяжёлой преэклампсии у многорожавших женщин, эклампсии и HELLP-синдрома. В типичной ситуации больная, часто имеющая диагноз преэклампсии, начинает жаловаться на боль в эпигастрии или правом подреберье, тошноту и рвоту. При осмотре обнаруживается напряжение мышц правого подреберья. Если кровоизлияние распространяется за пределы капсулы Глиссона, появляются симптомы геморрагического шока.
Лабораторные данные - снижение гематокри-та, повышение активности печёночных ферментов и постепенное развитие коагулопатии. Диагноз часто ставится на основании клинических данных, но могут помочь лапароцентез, УЗИ и компьютерная томография. Также может появиться выпот в правой плевральной полости. При биопсии печени обычно обнаруживаются фибриновые тромбы, которые исходят из почечных-артериол в синусоиды печени, а также перипортальный геморрагический некроз.
В случае появления вышеописанной клиники срочно необходима диагностическая лапарото-мия, поскольку любая задержка чревата гибелью больной. Печень ушивают, а брюшную полость отмывают от крови и дренируют. Гибель больных в большинстве случаев наступает от массивного кровотечения. Если не удаётся остановить кровотечение иначе, как перевязав печёночную артерию или удалив долю печени, то очень высок риск гибели больной от печёночной или полиорганной недостаточности. В такой ситуации нужно оценивать функциональные резервы печени.
Крайне важно в такой ситуации быстро принять решение, остановить кровотечение, возместить кровопотерю и согреть больную. Всё это нужно успеть до тех пор, пока не разовьётся коагулопатия. Если ушить печень не удаётся, то приходится накладывать гемостатические губки и иногда идти на операцию повторно.
В современных условиях интенсивная терапия позволяет поддерживать стабильную гемодинамику даже у крайне тяжёлых больных, однако при появлении коагулопатии прогноз становится неблагоприятным. Лечение таких больных проводится так же, как и при геморрагическом шоке.
Кровотечения в третьем периоде родов
Третий период родов начинается после рождения плода и заканчивается рождением плаценты. Обычно он длится всего от 5 до 10 минут, реже -до 30 минут. Несмотря на то, что это - самый короткий период родов, он таит в себе наибольшие опасности для матери.
В развивающихся странах, в которых регистрируется до 98% случаев всей мировой материнской смертности, кровотечения в третьем периоде родов и в послеродовом периоде - это ведущая причина гибели женщин.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.