Маточные кровотечения во второй половине беременности, страница 2

Чаще всего кровотечение появляется на 34 неделе беременности, примерно половина всех больных попадает в стационар до 36 недели. Только у 2% беременных женщин с предлежанием плаценты кровотечение появляется после 38 недель беременности. Однако примерно в 30% случаев кровотечение первый раз отмечается до 30 недель беременности. Не всегда кровотечение бывает безболезненным. Примерно у 25% женщин вскоре после появления кровотечения начинаются роды, при этом оболочки могут остаться целыми или разорваться. Примерно у четверти всех больных предлежание распознаётся уже в родах, у таких рожениц имеется только краевое предлежание плаценты.

Кровотечение - это результат надрывов плаценты и децидуальной оболочки. Нижний сегмент сокращается очень плохо, поэтому он не способен сдавить спиральные артерии. В связи с этим кровотечение может продолжаться и после рождения плода и удаления плаценты. Вообще, причиной кровотечения могут стать влагалищное исследование, половое сношение, травма влагалища или начавшиеся роды. Чем раньше начинается кровотечение, тем более вероятно, что плацента перекрывает внутренний зев.

Акушерская тактика зависит от переднего или заднего расположения плаценты, выраженности кровотечения, наличия или отсутствия дистресса плода, срока беременности, доношенности плода и степени предлежания.

Диагностика

Подозрение на предлежание плаценты ставится на основании анамнеза, жалоб и расположения предлежащей части плода. Предлежащая часть обычно находится высоко, поскольку нижний сегмент занят плацентой. Часто наблюдается неправильное положение плода, обычно тазовое или поперечное (в 33% случаев). Если плод в головном предлежании, то головка часто стоит над входом в таз, с трудом пальпируется, особенно если имеется предлежание плаценты по передней стенке.

Хотя клинические данные, безусловно, важны, окончательный диагноз можно поставить только с помощью ультразвукового исследования. Если пользоваться абдоминальным доступом, то нужно, чтобы мочевой пузырь женщины был обязательно наполнен. В этом случае точность метода составляет от 93 до 97%. Остальные случаи остаются нераспознанными из-за трудностей визуализации боковых отделов матки. Поэтому, если предполагается неполное предлежание с плацентой по передней стенке, то нужно попросить женщину немного помочиться, чтобы не возникали ошибки, связанные, напротив, с переполнением мочевого пузыря.

Другие причины неправильной диагностики наличие фиброидов в полости матки, сокращения миометрия, сгустки крови, поздняя миграция плаценты, заднее расположение плаценты, когда головка плода перекрывает её край.

У беременных с подозрением на предлежание плаценты популярно ультразвуковое исследование с применением влагалищных датчиков. Оно безопасно, несмотря на теоретически возможное кровотечение из-за травмы плаценты датчиком. Применение вагинальных датчиков позволяет очень хорошо визуализировать нижний сегмент и его анатомические взаимоотношения с плацентой. Чувствительность метода в таком случае приближается к 100%. Тем не менее, при этом методе можно получить и ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты, так что лучше пользоваться и абдоминальным, и вагинальным датчиками (вначале первым, а потом вторым).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть использована для диагностики предлежания плаценты, так как метод не несёт опасной лучевой нагрузки. МРТ обеспечивает великолепную визуализацию нижнего сегмента матки. Особенно хорошо на магнитных томограммах видна плацентарная ткань. Однако этот метод нельзя назвать рутинным, поскольку это очень недешёвое исследование, поэтому его нужно применять только тогда, когда ультразвуковое исследование неинформативно. Безусловно, что это исследование будет показано, когда женщина поступает в родах, но кровотечение ещё не очень выражено. Влагалищное исследование выполняется только в условиях операционной, с бригадой, готовой к немедленному родоразрешению! Как только появляются малейшие подозрения на предлежание плаценты, исследование прекращают и начинают кесарево сечение.