Маточные кровотечения во второй половине беременности, страница 3

Акушерская тактика

Большинство беременных с предлежанием плаценты оказываются в поле зрения врача после начала безболезненного кровотечения из наружных половых путей в конце второго и в третьем триместре. Первичные меры при любом массивном кровотечении - это меры по стабилизации гемодинамики. Поэтому беременные с продолжающимся кровотечением должны быть немедленно госпитализированы. Начинать инфузионную терапию необходимо ещё во время транспортировки. Сразу же пунктируют вену толстой иглой и ставят катетер большого диаметра, определяют группу крови и показания к гемотрансфузии. Целесообразно на догоспитальном этапе начинать инфузию с растворов гидроксиэтилированного крахмала (рефортан) и кристаллоидов, поскольку применение растворов декстранов может спровоцировать коагулопатию. На данном этапе также важно осуществлять мониторинг сердцебиения плода.

При стабилизации состояния матери для подтверждения диагноза можно выполнить ультразвуковое исследование. До того, как предлежание плаценты будет исключено, влагалищное исследование не проводят. В современных условиях большинство женщин во время беременности проходят хотя бы одно ультразвуковое исследование, поэтому не лишним будет посмотреть его результаты.

Установление диагноза предлежания плаценты диктует необходимость выполнения операции кесарева сечения. Однако и здесь есть свои исключения. Например, при умеренно выраженном (I и II степени) и краевом предлежании после амнио-томии можно.ожидать, что головка сдавит ткани плаценты и кровотечение остановится. Если кровотечение было до 300мл и имеются все вышеперечисленные условия, то можно пролонгировать беременность до 39 недель и в плановом порядке провести роды через естественные родовые пути с применением амниотомии и медикаментозной стимуляции. Если предлежание выражено (III или IV степень), то женщину срочно оперируют, не дожидаясь массивного кровотечения и развития геморрагического шока. Безусловно, что в отсутствие кровотечения лучше оперировать в плановом порядке, так как экстренная операция отрицательно влияет на плод и увеличивает вероятность анестезиологических осложнений. Частота анемии у новорождённых, родившихся в результате экстренного кесарева сечения, составляет 21,1%. В то же время при выполнении операции в плановом порядке анемия регистрируется только у 2,9% детей.

При полном предлежании плаценты и сроке беременности более 36-38 недель многие авторы советуют выполнить амниоцентез (если это вообще возможно), и при получении данных о зрелости плода (определение отношения лецитин/ сфингомиелин) решать вопрос о плановой операции кесарева сечения.

Если беременная не соглашается на амниоцентез и у неё нет кровотечения, то с операцией кесарева сечения можно подождать до 38-39 недель.

Перинатальная смертность в случае предлежа-ния плаценты в первую очередь определяется сроком беременности ко времени рождения ребёнка и, в меньшей степени, тяжестью кровотечения и наличием артериальной гипотонии у матери. Если кровотечение до 300мл и остановилось самостоятельно, то можно подождать. В такой ситуации возможны роды даже через естественные родовые пути. В результате применения продуманной акушерской тактики за последние пятьдесят лет материнская смертность снизилась с 25% менее чем до 1%, а детская - с 60 до 10%.

В последние сорок лет произошли поразительные изменения в плане лечения беременных с предлежанием плаценты. Сейчас уже не рвутся сразу же оперировать женщину с кровотечением, пусть даже и приведшим к артериальной гипотонии, которую удалось купировать инфузией кристаллоидов и плазмозамещающих растворов. Гемотрансфузия в таких случаях показана при гематокрите менее 28%, поскольку при меньших значениях гематокрита ухудшается оксигенация тканей матери и плода. В остальных случаях можно проводить инфузион-ную терапию растворами гидроксиэтилирован-ного крахмала (рефортан).