Приращение плаценты, в особенности тяжёлые формы - когда ворсины хориона прорастают в стенку матки - крайне серьёзное осложнение предлежания плаценты. Известно, что пять из шести погибших от акушерских кровотечений погибают именно в случаях приращения плаценты. В такой ситуации, если хирург видит приращение, он должен действовать быстро и решительно. Практически всегда единственным выходом является гистерэктомия. Это тот случай, когда действительно "промедление смерти подобно". Возникает профузное кровотечение, потребуется массивная трансфузия, разовьются коагулопатия и ДВС-синдром, и в итоге - полиорганная недостаточность, справиться с которой на фоне такой кровопотери практически невозможно.
Анестезиологическая тактика
Если у больной редкая группа крови, то нужно заранее подготовить для неё подходящую эрит-роцитарную массу. Если гемодинамика стабильна, кровотечения и анемии нет (гематокрит более 35%), можно подумать о заготовке аутокрови.
Тактика анестезиолога при приращении плаценты может пойти по одному из трех вариантов:
1. Обезболивание в начале родов, а потом опе рации кесарева сечения.
2. Обезболивание операции кесарева сечения у беременной со стабильной гемодинамикой.
3. Обезболивание операции кесарева сечения на фоне продолжающегося кровотечения и неста бильной гемодинамики.
Вариант I - встречается достаточно редко. Обычно применяется только при подозрении на предлежание плаценты. В такой ситуации анестезиолог должен быть готов к экстренной гемо-трансфузии. Нужно настаивать на том, чтобы влагалищное исследование проводилось в операционной, поскольку во время него может возникнуть профузное кровотечение, что требует немедленного родораз-решения. Другими словами, такой вариант развития событий допустим в том случае, когда ультразвуковое исследование оказывается неинформативным, у женщины имеются схватки, а также нет угрожающего жизни кровотечения.
Подготовка включает в себя привлечение квалифицированного анестезиологического персоала, подготовку операционной, а также вызов неонатолога.
Сразу же катетеризируют две периферические вены катетерами большого диаметра и переливают растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан) и кристаллоидов. Необходимость катетеризации артерий и центральных вен зависит от состояния гемодинамики. Желательно наладить мониторинг центрального венозного давления.
Подготовку женщины осуществляют так же, как и для операции кесарева сечения - за 30-45 минут до проведения анестезии назначают ан-тациды, блокаторы гистаминовых Н2-рецепто-ров, метоклопрамид.
Далее производят интубацию и смещают матку влево. В операционной должно быть две бригады акушеров или, по крайней мере, бригада, готовая немедленно провести кесарево сечение при начавшемся кровотечении, и врач-акушер, который производит влагалищное исследование.
Как только подтверждается диагноз предле-жания пл'аценты, сразу же начинают операцию кесарева сечения.
Вариант II - диагноз предлежания подтверждён, гемодинамика стабильна. В этом случае анестезиологическая тактика зависит от наличия или отсутствия кровотечения. Если кровотечения не было вовсе или оно было несколько недель назад и не было массивным, у женщины нет гипо-волемии - можно применять регионарные методы обезболивания. Обязательна катетеризация двух вен катетерами большого диаметра. Инфузионная терапия проводится сочетанием коллоидов (рефортан) и кристаллоидов. В операционной должна быть эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма.
Если же у больной есть кровотечение, то метод выбора для обезболивания кесарева сечения - это общая анестезия. У этих женщин крайне высок риск интраоперационной кровопотери, и вот по каким причинам:
1. Плацента может располагаться по передней стенке, и акушер может случайно её разрезать.
2. После рождения плода - перерастянутый нижний сегмент плохо сокращается.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.