Цирроз печени, активная фаза, смешанного генеза, стадия декомпенсации по сосудистому типу и стадия субкомпенсации по паренхиматозному типу (История болезни 52-летнего пациента)

ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО: Н.

Возраст: 52 года

Пол: муж

Национальность: русский

Семейное положение: женат

Профессия: пенсионер

Постоянное место жительства: г. Н-ск

Инвалидность: инвалид II группы

Дата поступления: 8.04.02

Дата выписки: 26.04.02

Диагноз направления: цирроз печени, активная фаза, смешанного генеза, стадия декомпенсации по сосудистому типу и стадия субкомпенсации по паренхиматозному типу.

Диагноз, установленный при поступлении в клинику: цирроз печени, активная фаза, смешанного генеза, стадия декомпенсации по сосудистому типу и стадия субкомпенсации по паренхиматозному типу.

Сопутствующие заболевания:

¨  Сахарный диабет II типа, корригируемый инсулином, средней степени тяжести, стадия декомпенсации,

¨  Стенокардия напряжения функциональный класс II.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При опросе пациента были выявлены следующие жалобы

1.  Боль:

¨  В правом подреберье, имеющая тупой, ноющий характер;

¨  Иррадиацией в левую поясничную область и эпигастральный угол;

¨  Слабой интенсивности, приступообразная;

¨  Продолжительностью от 20 до 40 минут;

¨  Боль редко возникает в покое, чаще приступ боли провоцирует прием жирной, жаренной или острой пищи, физической нагрузкой;

¨  Купируется приемом таблетки Но-Шпа, интенсивность боли уменьшается при положении на правом боку с приведенными к животу ногами.

2.  Одышка инспираторного типа, возникающая при незначительной физической нагрузке (подъем на третий этаж)

3.  Ежемесячные носовые кровотечения

4.  Головокружение, «мушки» перед глазами при переходе из клиностатического в ортостатическое положение

5.  Сухость во рту, периодическая жажда

6.  Слабость, быстрая утомляемость

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Н. считает себя больным с февраля 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, в это же время появились сухость во рту и жажда. Планово обследовался в горбольнице №3 города Томска, где было проведено обследование (ФГДС, биопсия печени, ОАК, ОАМ, биохимический анализ) и лечение. Поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу; сахарный диабет II типа. После лечения состояние улучшилось, принимал верошпирон, карсил, церукал, проводилась инсулинотерапия. Больному присвоена II группа инвалидности в марте и июле 1999 года.

В ноябре 1999 года было пищеводное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, по поводу чего госпитализирован по скорой помощи в хирургическое отделение клиник им. А.Г. Савиных. Были проведены неотложные мероприятия. По врачебным показаниям в декабре 1999 года произведена операция трансплантации в брюшную полость клеток поджелудочной железы и печени. Операция без осложнений. В дальнейшем наблюдался гастроэнтерологом. Проходил ежегодное стационарное лечение в Горбольнице №3, ОКБ. Последняя госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале-марте 2001 с диагнозом: цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по паренхиматозному типу. По данным УЗИ брюшной полости в это период времени печень не увеличена, структура паренхимы мелкозернистая, значительно увеличена селезенка 210X86 мм, свободной жидкости нет. В анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 77 г/л, назначен карсил по 1 табл. 3 раза в день, эссенциале по 5 мл внутривенно 1 раз в день курсом 10 дней, системы с глюкозой и аскорбиновой кислотой.

С декабря 2001 года стал отмечать появление одышки при ходьбе, слабость, быстрая утомляемость, головокружение. Был госпитализирован в клинику пропедтерапии СГМУ в  связи с учебным процессом.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в городе Томске, в семье был единственным ребенком, вскармливался грудью, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Рос здоровым ребенком. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительное.  В 7 лет пошел в школу. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Половое созревание наступило вовремя (12-13 лет). Получил среднее образование.

Служил в армии, в строительном батальоне, в Алтайском крае.

В настоящее время женат. Имеет двух здоровых детей: сыну 28 лет и дочери 23 года. Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире. Вместе с ним живет жена, дочка и внучка. Материально обеспечен. Старается соблюдать диету, предписанную врачом.

Часто бывает на свежем воздухе. До 1999 года занимался физической культурой. С 8 до 35 лет занимался боксом, имеет спортивный разряд. Сейчас спортом не занимается. Работал во вредном цехе на заводе «СибКабель», мастером, на работе подвергался воздействию химических веществ: тальк, теллурам, вольфрам.

В детстве перенес ветряную оспу, эпидемический паротит, в 1952 году перенес дизентерию. В 1975 году была проведена операция аппендэктомии.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

О своих родственниках ничего не знает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Не отягощен.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курил с 8 лет, выпивал 2-3 раза в неделю. В период 1992 по 1999 год злоупотреблял алкоголем по 0,5 литра в день. С 1999 года не курит и не выпивает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное

Температура: 36,7

Пульс: 84 в мин

Частота дыхательных движений 16 в мин.

Рост 170 см

Вес 91 кг

Телосложение: нормостеническое

Положение: больного активное

Сознание: ясное

Выражение лица осмысленное