Апластические кризы при хронических ГА связаны с внезапной недостаточностью костного мозга, чаще вследствие вирусной инфекции. Особенно характерным провокатором таких кризов служит парвовирус В19 — возбудитель инфекционной эритемы новорожденных. У большинства новорожденных и, практически, у всех взрослых, не страдающих хронически усиленным гемолизом, данная инфекция протекает малосимптомно или инаппарантно, не представляя опасности. Но у носителей аллелей, усиливающих гемолиз, парвовирусная инфекция «демаскирует» анемию, так как вызванное ею понижение эритропоэза блокирует способность костного мозга уравновешивать сокращение срока жизни эритроцитов. При наличии диагноза хронической ГА; картина трактуется, как апластический криз в ходе ГА, например, дрепаноцитоза. Но, если ГА еще не распознана, сказывается то, что на высоте подобного криза картина костного мозга и крови не вполне типичны для ГА — в частности, утрачиваются характерные ретикулоцитоз и гипохромия. В такой ситуации возникают подозрения на апластическую анемию.
В настоящее время известно, что сам парвовирус затрагивает эритроидные клетки в небольшой степени. Выраженное угнетение эритропоэза бывает под влиянием данной инфекции только у носителей некоторых генов ГКГС (например, В5) и обусловлено спровоцированным в предрасположенном организме аутоиммунным процессом против костного мозга.
Мегалобластические кризы возникают вследствие вторичного дефицита фолатов. Витаминная недостаточность появляется из-за усиленного эритропоэза и потерь фолацина с мочой при усиленном гемолизе, особенно - внутрисосудистом (см. также т. 2, с. 369-371). Картина крови на высоте криза нетипична для классической ГА, поскольку утрачивается ретикулоцитоз и приобретается гиперхромность.
При серповидно-клеточной анемии возможны, наряду с вышеперечисленными, и другие кризы – окклюзионные и секвестрационные.
Механизм окклюзионного криза связан с гипоксической или стрессорной провокацией агрегации ненормальных Эр и соответствующими микроциркуля-торными нарушениями в различных органах (легкие, селезенка, почки, мозг). Более подробно патогенез этих кризов освещен ниже при описании серповидно-клеточной анемии.
При секвестраиионном кризе развивается внезапная спленомегалия вследствие переполнения органа кровью и быстро формируется серьезная анемия, как при внутреннем кровоизлиянии.
В заключение данного общего описания ГА как синдрома приводим синтетическую классификацию анемий данного вида по Кришна Дасу (1987) и Котрану и соавт. (1995):
I. Эндоэритроцитарные (с внутренними аномалиями эритроцитов): Наследственные
1. Дефекты мембраны эритроцита (эритроцитопатии или мембранопатии)
а. Нарушение цитоскелета мембраны: сфероцитоз, эллиптоцитоз
2. Ферментопатии (энзимопатии)
а. Дефицит ферментов пентозного цикла: глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназа, глутатионсинтетаза
b. Дефицит ферментов гликолиза: пируваткиназа, гексокиназа
3. Гемоглобинопатии:
а. Дефицит синтеза глобина: талассемии
b. Структурные анормальности синтеза глобина: серповидноклеточная анемия, нестабильные гемоглобины
4. Вследствие соматической клональной мутации: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь Маркиафава-Микели3)
II. Экзоэритроцитарные (от действия факторов, лежащих вне самого эритроцита):
Приобретенные
1. Иммунные (антитело-опосредованные):
а. изоиммунные: переливания несовместимой крови, erythroblastosis fetalis
b. аутоиммунные гемолитические анемии (с тепловыми, и холодовыми антителами)
2. Механическое повреждение эритроцитов
а. Микроангиопатическая гемолитическая анемия: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбогеморрагический синдром, гемолитический уремический синдром
b. При протезировании сосудов и клапанов сердца
с. «Маршевая» ГА
3. Токсические:
а. Инфекционные: малярия, Clostridium Welchi, бартонеллез, бабезиоз
b. Лекарственные и другие химические (нитрофураны, фенитоин, сульфаниламиды, муравьиная кислота).
Ниже рассматриваются по нозологическому принципу наиболее клинически значимые и патофизиологически интересные ГА.
Эндоэритроцитарные ГА
По классификации Стокмена (1992), Эндоэритроцитарные ГА делятся на эритроцитопатии, гемоглобинопатии и энзимопатии эритроцитов.
Эритропатии. Сфероцитоз
Эндоэритроцитарные, чаще всего — наследственные гемолитические анемии, при которых обнаруживаются дефекты плазматической мембраны красных клеток именуются эритропатиями (эритроцитопатиями).
Анемии данной группы могут быть обусловлены генетически детерминированным.дефектом белковой или липидной компоненты плазматической мембраны эритроцита. Имеются и приобретенные дефекты эритроцитарной мембраны, приводящие к ГА (при авитаминозе Е — ее липидной части, при болезни Маркиафава-Микели — ее гликан-инозитолфосфатидов).
В данной группе наибодееклиничес-ки значимой является вторая по распространенности среди всех наследственных ГА — наследственный микросфероиитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Это единстэенная наследственная ГА, этнически связанная, исключительно, с принадлежностью к белой расе. Чаще всего она поражает европейцев в Скандинаво-балтийском регионе. В США поражённость составляет не более 2 на 100 000 населения, а в Европе, особенно, у североевропейцев — до 20. Намного реже наследственный сфероцитоз встречается в Азии и Африке. Значение данного заболевания определяется и тем, что это одна из важнейших причин врожденной гемолитической желтухи.
Заболевание носит семейный характер. Однако, у каждого четвёртого больного родословная не содержит признаков наследственного дефекта, так как мутация произошла de novo в первом поколении. Болезнь Минковского-Шоффара, на деле, не мономорфное заболевание, а гетерогенная группа шгокопий; Чаще всего (в Европе – более чем в 75% случаев) она наследуется аутосомно-доминантно. Описаны и аутосомно-рецессивные варианты. Оба пола поражаются одинаково часто.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.