· периодически течение болезни обостряется, возникают кризы, в том числе — острые гемолитические, в некоторых случаях, с прогрессирующим поражением жизненно важных органов. Кроме гемолитических кризов, провоцируемых гипоксемией, характерны другие гематологические кризы — апластические (при угнетении эритропоэза сопутствующей болезнью, например, парвовирусной инфекцией — см. выше), а также мегалобластические кризы (в результате вторичного дефицита фолацина—см. выше). Характер кризов имеют и приступы полиурии — ник-турии, типичные для пациентов с СКА. Дело в том, что при попадании в вены мозгового вещества почек дрепаноциты особенно легко агрегируют и деформируются. Этому способствует не только ацидоз, но и высокая осмолярность мозгового вещества. Микротромбоз нарушает циркуляцию в районе поворотно-противоточной системы петли Генле. Страдает концентрирующая способность почек и обильно выделяется гипоизостенуричная моча. Разведение тканевой жидкости мозгового вещества позволяет дрепанроцитам частично восстановить форму, что облегчает циркуляцию. Кровоснабжение и функция петли Генле восстанавливаются. При массированном захвате дрепаноцитов и их агрегатов селезёнкой возможны секвестраиионныекризы с острой спленомегалией и падением уровня гемоглобина. Это типично для детей раннего возраста, у которых еще не наступил фиброз селезёнки и функциональный асп-ленизм. Характерными для тяжелой СКА являются негематологические острые болевые (окклюзионные) кризы, Их патогенез связан с агрегацией дрепаноцитов в кровеносном русле, формированием микроэмболов, ишемией или венозной гиперемией от закупорки соответствующих сосудов и, в конечном итоге — с ишемическими либо венозными инфарктами в различных органах;
· большое значение, как и при ПНГ (см. выше), имеет освобождение при внутриеоеудистом гемолизе проагреганта АДФ из эритроцитов, активирующее тромбоциты больных СКА. Тромбофилитический синдром (см. гл. 4) — основная причина гибели подобных пациентов. Инфаркты и тромбозы поражают селезенку, почки, мышцы, ЦНС, кости. Тромбоэмболы вызывают инсульты, «грудной синдром» - как следствие окклюзии различных ветвей лёгочг ной артерии, ишемию и отслойку сетчатки. Почти у половины больных наблюдается такое своеобразное проявление тромбоэмболического синдрома как рецидивирующий приапизм. К сожалению, фиброзные изменения в пещеристых телах могут со временем приводить к импотенции.
Описаны случаи инфарктов миокарда вследствие СКА (см. также т. 1, раздел «Эмболия»). Соответственно локализации циркуляторных нарушений, болевой синдром и дисфункциональные проявления вовлекают различные части тела и органы. Если вовлекаются костит и мышцы — криз напоминает «ревматоидный». При поражении внутренних органов кризы имеют картину «абдоминальных». При инфаркте костей развиваются их асептические некрозы (особенно часто — головки бедренной кости), а болевой синдром и лихорадка требуют дифференцировки с остеомиелитом, который при СКА тоже может наблюдаться.
· • Хроническая гипоксия и нарушение текучести крови вызывают гиперфункцию миокарда и перегрузочную сердечную недостаточность.
Из приведенного описания ясно, что СКА — болезHb всего организма, не оставляющая в стороне ни одного органа или ткани. В своё время, именно, рассматривая этот недуг; Лайнус Полинг ввел термин «молекулярные болезни». Однако, внимательное ознакомление со всей совокупностью проявлений СКА убеждает в справедливости основного принципа клинической медицины — болеть может лишь целостный организм; а не молекулы или клетки.
Дефекты молекул через систему патогенетических связей ведут к изменениям в структуре и функциях различных частей организма.
Талассемии
Талассемии — это группа гемоглобинопатий, в основе которых лежит нарушение гетерополимеризации цепей гемоглобина, приводящее к дефициту HbА (рис. 12). Эритроидные клетки больных образуют гемоглобины, полностью или частично лишенные α-цепей, либо β-цепей. Соответственно, различают α-талассемии и β-талассемии.
При талассемиях мутации располагаются не в экзонах (то есть структурных генах цепей глобина), а в нитронах, то есть генах-регуляторах, управляющих онтогенетическим переключением синтеза с гена одной из цепей, на ген другой (см. выше). Поэтому цепи глобина при талассемиях не имеют аминокислотных замен. Нарушено их «спаривание» друг с другом.
Талассемии распространены широко (так, носителей β-типа насчитывают не менее 3% от населения Земли) и чаще встречаются на территориях вдоль линии, проходящей по побережью и островам Средиземного моря (греч. thalassa), по юго-западным районам Азии, включая Иран, Индийскому субконтиненту, южной части Китая, Индокитайскому и Малаккскому полуостровам, Индонезии (рис. 11, с. 74),
В странах СНГ случаи талассемий среди местного населения отмечаются в районах, популяции которых исторически тесно связаны с упомянутым «талассемическим или малярийным поясом» потоком генов; то есть в Закавказье (Ленкоранская низменность Азербайджана, Армения), Средней Азии (Бухарский оазис). Во многих подобных районах, по мере снижения детской смертности, благодаря успехам в борьбе с недостаточностью питания и инфекциями, данные генетически детерминированные болезни приобретают ведущее значение.
По теории Аллисона, медико-географические особенности эпидемиологии талассемии, как и СКА, отражают механизмы сбалансированного генетического полиморфизма и возникли при переходе населения малярийных регионов к оседлому образу жизни. Поскольку гетерозиготы по генам талассемии имеют повышенную устойчивость к малярии (эритроциты с сокращенным сроком жизни быстрее подвергаются фагоцитозу, при котором плазмодий гибнет), отбор увеличивает в популяции количество гетерозигот. Дополнительное значение имеет тот факт, что плацента беременных-гетерозигот по гемоглобинопатиям меньше поражается плазмодиями, а также эффект «компенсаторного повышения рождаемости» в семьях, где дети-гомозиготы погибли в раннем перинатальном периоде.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.