Некоторые авторы (Гольдберг, Новицкий, 1994) указывают на существование γ-талассемий, связанных с понижением продукции γ-цепей гемоглобина. Клиника выраженных форм талассемии включает различные кризы, описанные выше, в общем разделе.
Могут наблюдаться гипергемолитические кризы, а также эпизоды острой недостаточности гемопоэтических функций костного мозга — по типу апластических или мегалобластических кризов. Возможны секвестрационныё кризы, напоминающие таковые при СКА. Ишемические болевые кризы не характерны, так как, в отличие от дрепаноцитов, кодоциты не проявляют столь выраженной склонности к агглютинации. В основе патогенетической терапии тяжелых талассемии лежат пересадка костного мозга от совместимых сибсов, гемотрансфузий, блокада избытка железа хелатирующими соединениями.
Другие гемоглобинозы и их сочетания
Наследственные гемоглобинопатии меньшей степени тяжести очень распространены. Многие из них не имеют клинических проявлений и обнаруживаются лишь электрофоретически.
Охарактеризованные таким образом патологические Hb ранее обозначали буквами латинского алфавита но, вскоре, исчерпав их, перешли к маркировке по названиям местобнаружения их носителей (Например, HbО — он же HbИндонезия, имеющий в 116-й позиции α-цепи лизин вместо глютамина). Если патологический Hb стабилен и функционален — гемоглобиноз не имеет клинических симптомов (например, гемоглобин ССанХосе, у которого замена в 7-β-положении глютаминовой кислоты на глицин отражается лишь на электрофоретической мобильности);
Клинические проявления гемоглобинопатии наступают, если сильно изменяются функциональные свойства главного белка эритроцитов. Возможны четыре варианта патогенетических изменений:
· если патологический гемоглобин имеет пониженную способность редуцироваться, то развиваются наследствеенная метгемоглобинемия и цианоз. Примерами служат аутосомно-домннантные мутации гемоглобиноз МБостон (тирозин в 58-м положении α-цепи вместо гистидина) или гемогобиноз МГайд Парк (тирозин в 92-м положении β-цепи), при которых гомозиготы погибают от гипоксии, а гетерозиготы имеют 30-60% гемоглобина в метгемоглобиновой форме — с железом в степени окисления +3. Для видимого цианоза достаточно концентрации метгемоглобина 15-20 г/л. Существуют и иные наследственные и приобретенные причины метгемоглобинемии, кроме гемоглобинопатии (см. ниже);
· если патологический гемоглобин имеет существенно меньшее сродство к кислороду — это таюкеведет к цианозу и гипоксемии, но без выраженной метгемоглобинемии, так как кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута вправо и в крови много восстановленного Нb. (примеры — НbКанзас с треонином в 102-й позиции α-цепи и НbБет Израиль, имеющий в этом же положении остаток серина). При этом уровень эритропоэтина невысок, так как ткани активно отбирают кислород, следовательно — имеется анемия, а компенсаторного эритроцитоза не отмечается, Такие гемоглобинопатии протекают без выраженного регенераторного ответа костного мозга и без ретикулоцитоза;
· если патологический гемоглобин очень авиден по отношению к кислороду и стабилен, то из-за плохой диссоциации оксигемоглобина в тканях возникают гемическая гипоксия и компенсаторный эритропоэтин-зависимый эритроцитов (см. выше — раздел «Эритроцитозы» — о HbЧезапик, имеющем лейцин в 92-м положении α-цепи). Другим примером может служить HbМальмё с его глютамином в позиции β-92 . Наблюдается усиление эритропоэза, высокий РцИ. К этой же группе относятся гемоглобинозы НbГанн Хилл и HbСан Диего. При этих аномалиях кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево;
· если патологический гемоглобин нестабилен (например, HbКёльн — с метионином в положении β-98; HbТурин — с валином в позиции α-42, HbБристоль — с аспарагиновой кислотой в положении β-67, HbХэммерсмит - с серином в позиции β-42), то из-за его денатурации формируются тельца Гейнца, дегмациты и усиливается внутриклеточный гемолиз в селезенке. Эти изменения могут быть врождёнными.
Хотя уже описано более четырёх сотен аномальных структурных вариантов гемоглобина, для здравоохранения важное значение имеют лишь несколько, в первую очередь, уже обсуждавшийся выше HbS, у гомозигот по которому развивается СКА.
Гемоглобины С, Е и D также обладают существенно измененными свойствами. Гены гемоглобинов С и Е относительно безвредны в гомозиготном состоянии. В HbС в 6-м положении в β-цепи глютаминовая кислота заменена на лизин. Данная мутация характерна для коренного населения Западной Африки и присутствует у каждого 50-го афроамериканца. Гомозиготы страдают нетяжелой ГА, у них находят кодоциты и внутриэритроцитарные кристаллические включения, в результате денатурации HbС. Совместное носительство HbС и HbS облегчает дрепаноцитоз, но увеличивает степень спленомегалии и риск ретинопатии.
В HbЕ мутирует аминокислота в 26-м положении β-цепи (лизин вместо гяютаминовой кислоты). У гетерозигот имеется тенденция к микроцитозу, у гомозигот — легкая гемолитическая анемия с кодоцитозом и микроцитозом. Данный гемоглобин находят, в основном, у коренного населения Индокитая и выходцев из этого региона, особенно — Мьянмы. В сочетании с HbS эта аномалия вызывает более тяжелую ГА — гемоглобинопатию S/Е. Отягощается при совместном носительстве генов HbЕ и β+ и течение талассемии.
В гемоглобине HbDПенджа6, чаще наблюдаемом у выходцев из Южной Азии, имеется глютамин в 121-м положении (3-цепи вместо глютаминовой кислоты. У гомозигот развивается легкая ГА.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.