Серповидноклеточная анемия (СКА или дрепаноцитоз) распространена во многих тропических районах Африки и в других странах мира, где малярия носит эндемический характер, или где имеются группы иммигрантов из таких регионов. СКА описана в начале XX века. Полагают, что первоначальный очаг заболевния СКА находился в Африке, откуда болезнь распространилась на Аравийский полуостров, север Средиземноморья и на Индию, а затем — в Америку. В качестве факта, подтверждающего эту гипотезу, используются эпидемиологические данные о том, что СКА наиболее часто выявляется у жителей Африки, а также в тех районах земного шара, где имеется население африканского происхождения (рис. 11).
В разных группах населения болезнь имеет весьма различную клиническую картину. Так, в Кении, например, до 100% детей, страдающих СКД умирают в течение первых двух лет жизни. С другой стороны, в Саудовской Аравии болезнь протекает легко и практически не влияет на продолжительность жизни. В США смертность от СКА составляет 2%, а больных клинически выраженной СКА более 50 000, в то время как носителей этой аномалии почти в 50 раз больше.
В 1904 г. Херрик впервые открыл присутствие эритроцитов серповидной конфигурации в крови больного тяжелой формой анемии негритянского студента. В течение нескольких лет (до 1910 г.) врач не сообщал о своем открытии, так как не находил этому феномену объяснений.
В 1956 г. Инграм установил, что отличие имеющегося при СКА Hb S от Hb А заключается в замещении глютаминовой кислоты валином в положении 6 β-цепи, в результате мутации (замены триплета Г-А-Г на Г-Т-Г), наследуемой аутосомно-рецессивно. Оба типа гемоглобина – нормальный и патологический — имеют в оксигенированном состоянии почти одинаковую растворимость. Свойства же дезоксигенированных форм гемоглобинов А и S в концентрированных растворах различны: дезокстенированный гемоглобин S в 50 раз менее растворим, чем Нb А. Это физико-химическое свойство и лежит в основе временного образования внутри Эр геля и серповидного изменения формы красных клеток, в основном, при гипоксии и в венозном русле. Критическим является уровень рО2 менее 60ммНg.
Гомозиготы по дефектному гену могут в наиболее тяжелых случаях погибать на первом году жизни, после замещения HbF на HbS. Кровь гомозигот содержит до 80% дефектного гемоглобина. У гетерозигот количество HbS и соответственно тяжесть заболевания могут варьировать. Содержание HbS бывает от 30 до 40%, но может подниматься до 70%. Примерно 9% афроамериканцев — гетерозиготы по гену СКА с минимальными признаками болезни.
Преципитаты патологического гемоглобина — тактоиды — образуются уже при 10-20% патологического гемоглобина, но ресолюбилизируются при оксигенации крови.
Если более 45% гемоглобина представлено мутантным вариантом — то в крови больных СКА формируются эритроциты необратимо-серповидной формы (ЭНСФ). Тактоиды взаимодействуют с элементами цитоскелета Эр. Происходит активация трансглютами-назы и образуются поперечные сшивки в белковых молекулах. Для ЭНСФ ха-. рактерно сниженное содержание АТФ и возросшее содержание ионов кальция. Повышение вязкости цитоплазмы и ригидности плазматической мембраны ЭНСФ создает препятствия для их участия в микроциркуляции. Количество ЭНСФ может колебаться от 5 до 50 процентов всех Красных клеток/Показана взаимосвязь между количеством ЭНСФ в крови больного СКА и степенью гемолиза. В дрепаноцитах (серповидных эритроцитах - см. рис. 5 на цветной вкладке) малярийные плазмодии имеют пониженную выживаемость. В настоящее время причина смерти малярийного плазмодия в таких клетках усматривается в снижении концентрации калия, возникающей в эритроците в состоянии деозксигенации HbS из-за повреждения плазматической мембраны. Паразиты в эритроцитах больных исчезают, а у гетерозиготных носителей выглядят сморщенными. Агрегаты HB могут физически повреждать паразитов.
Клиническая картина СКА включает такие проявления, как:
· типичные гематологические симптомы, в частности:: хроническая гемолитическая анемия (по картине крови — гипохромная, гиперрегенераторная, нормобластическая, сочетающая дрепаноцитоз, ретикулоцитоз, нормобластоз). Функциональная проба с наложением венозного жгута на палец, а также добавление восстановителя метабисульфита натрия к мазку крови индуцируют образование серповидных эритроцитов и позволяют подтвердить диагноз, даже если процент HbS невелик. Со стороны белой крови имеется чаще нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Отмечается умеренный тромбоцитоз; возросшее содержание железа сыворотки; в костном мозге нормобласты составляют до 50-70% клеток; повышено содержание железа в сыворотке; обычно до 6% повышено содержание HbF;
· как проявления хронически усиленных гемолиза и эритропоэза, наблюдаются гепатомегалия, уробилинурия, кости черепа на рентгенограмме могут иметь щёточный вид, а сам череп при физикальном осмотре выглядит как башенный. Возможно развитие вторичного гемохроматоза и цирроза печени, холелитиаза;
· особенно характерны изменения селезёнки — от гиперплазии и спленомегалии — в ранний период болезни, к прогрессирующему фиброзу, сморщиванию и гемосидерозу — в последующем, при наличии её неизбежных повторных инфарктов. В селезёнке обнаруживают тельца Гам-на-Ганди, бурые рубцовые образования, насыщенные гемосидерином, в крови - тельца Жолли, как результат гипоспленизма;
· у больных отмечается вторичный иммунодефицит. Характерна повышенная восприимчивость к инфекциям в детском возрасте. Особенно часто бывают поражения, вызванные инкапсулированными микроорганизмами. Типичен сальмонеллезный остеомиелит и сепсис, часто бывают пневмококковые поражения. Патогенез этих явлений связан с функциональной аспленией, которая развивается по мере формирования фиброза селезёнки. Возможно, имеет место дефект системы комплемента, вызванный усилением потребления его факторов. Местный противоинфекционный иммунитет ухудшается вследствие циркуляторных расстройств. Распространению инфекции способствуют микроэм-болы;
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.