Распространенность ГА очень различна в разных географических зонах и среди лиц разного этнического происхождения. Так, в Петербурге, поданным Абдулкадырова и соавторов (1999), пациенты с ГА составляют не более 1% всех больных анемией, обратившихся в НИИ Гематологии т- то есть, ГА в петербургской популяции — относительно редкая находка. В то же время, для здравоохранения ряда стран с полиэтническим населением, где много выходцев из местностей, относящихся к «малярийному поясу», ГА представляют крупнейшую Проблему.
Так, в мире более 100 млн. больных одним только дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы. До 1.5% представителей чёрной расы, не менее 5% китайцев и от 5 до 40% представителей некоторых средиземноморских народов являются носителями аллелей усиленного гемолиза.
ГА бывают первичными, в частности — наследственными заболеваниями (например, серповидноклеточная ГА). Но, нередко усиленный гемолиз и ГА — вторичные проявлениями основного заболевания: при лимфоме, лейкозах, инфекциях, аутоиммунных болезнях.
При гемолитических анемиях отмечается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма Hb, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге. Синдром усиленного гемолиза и синдром усиления эритропоэза очень важны для распознавания ГА.
Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют, преимущественно, клетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов происходит в сосудистом компартменте (эндоваскулярный, внутрисосудистый гемолиз).
Усиленный внутрисосудистый гемолиз имеет место при большинстве приобретенных гемолитических анемий, тогда как наследственные формы имеют, чаще всего, усиленный внесосудистый гемолиз.
Иногда говорят, что к усилению внесосудистого гемолиза ведут эндоэритроцитарные причины (различные внутренние для красной клетки аномалии, способствующие ее раннему аутофагоцитозу). К усилению внутрисосудистого гемолиза ведут факторы экзоэритроцитарного характера, способные разрушить красную клетку непосредственно в кровотоке.
Нельзя, однако, отождествлять усиленный внутрисосудистый гемолиз исключительно с внеэритроцитарными и приобретенными причинами. Так, при некоторых наследственных эндоэритроцитарных аномалиях, например, дрепаноцитозе – эритроциты легко агрегируют и становятся объектом гемодинамических разрушающих воздействий. По этим причинам нередко усиленный гемолиз при ГА бывает смешанным. При учете этого, деление ГА на экзаэритроцитарные и эндоэритродитарные может быть практически полезно.
Внутрисосудистый гемолиз имеет место:
1. Когда нормальные эритроциты повреждаются механически или механо-химически тромбами внутри микроциркуляторного русла. Примерами могут служить ГА при наличии искусственных сердечных клапанов и протезов сосудов; ГА в случае тромбогеморрагического синдрома, включая его региональные формы – гемодитико-уремический синдром, гепаринзависимую и тромботическуютромбоцитопеническую пурпуру, тромбоцитопеническую гемолитическую гепатопатию беременных (HELLP-синдром) — см. подробно в т Л с. 255-256,265-267.
Подобные нарушения гемореологии могут привести к травматизации эритроцитов гемодинамическими силами и вызвать форму гемолитической анемии, известную как микроангиопатическая или механическая, гемолитическая анемия. Помимо общих признаков усиленного гемолиза и типовой картины ГА (см. ниже), для данной разновидности ГА характерны шистоциты (см. рис. 5 на вкладке и табл. 4 ).
2. Другим важным механизмом внутрисосудистого гемолиза является комплементзависимый лизис. При этом, связывание и активация комплемента могут быть опосредованы: антителами (как это, к примеру бывает в случае переливания несовместимой крови).
Но комплемент может разрушить эритроцит и без участия антиэритроцитарных антител, поскольку эритроциты располагают его рецептором СR1 и, связывая комплемент физиологически, защищаются от его литического действия путём стойкой абсорбции ингибиторов комплемента — DAF и HRF. Это позволяет им делать специальный якорный липосахарид – гликанфосфатидилинозитол. При дефиците этого соединения, вызванном соматической мутацией, дефектный клон Эр становится неустойчив к комплементу даже в отсутствие специфических аутоантител. Примером является редкое нарушение, известное как — пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) или болезнь Маркиафава-Микели. Имеет место и соответствующий дефект мембраны других миелоидных клеток – гранулоцитов и тромбоцитов, обусловливающий и у них повышенную чувствительность к комплементу.
Главный объект разрушения при данном механизме прямого комплементопосредованного гемолиза — ретикулоциты, тогда как в норме – это самые механически стойкие клетки. Описание механизмов, обеспечивающих развитие симптомов этого заболевания дано ниже, при характеристике отдельных групп ГА. Оно кратко описано также в т. 1 данного руководства (с. 122, 343), как пример нарушения функций системы комплемента.
Как следствие разрушения эритроцитов в сосудах развивается ряд характерных симптомов:
· гемоглобинемия, то есть появление в плазме крови свободного Hb в концентрации выше верхнего предела нормы (0,04 г/л или 4 мг%). Когда гемоглобин выходит в плазму, он быстро связывается с β2 – глобулиновым белком гаптоглобинам, образуя комплекс, который предотвращает экскрецию гемоглобина в мочу. Сами же комплексы быстро метаболизируют в системе мононуклеарных фагоцитов, что позволяет реутилизировать железо;
· снижение уровня гаптоглобина сыворотки — характерный признак гемолиза,
Гипогаптоглобинемия вплоть до нулевых уровней этого белка наблюдается при внутрисосудистом гемолизе.
По мере истощения гаптоглобина, не связанный с ним Hb быстро окисляется, частично, до метгемоглобина (metHb). Данное производное Hb содержит в теме Fе+++ вместо Fе++ и неспособно переносить кислород.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.