Клиника и лечение отдельных форм кишечной непроходимости

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

В настоящей лекции рассмотрим клинику и лечение отдельных форм непроходимости, встречающихся в практической работе врача.

Заворот желудка наблюдается исключительно редко. Заболевание развивается остро. Появляются сильные боли в животе, быстрое и резкое вздутие его. ^Вследствие сильных болей наступают явления шока с частым малым пульсом, цианозом лица. Больной испытывает жажду. Беспокоят тошнота, позывы на рвоту, но рвот не бывает.

Пища не проглатывается, а срыгивается. Наступает парез кишечника, создается впечатление высокой кишечной непроходимости. Важное значение в диагностике имеет зондирование желудка — зонд в желудок не проходит. При рентгенографии контрастная масса в желудок не поступает.

Лечение должно быть своевременным и только хирургическим. Запоздалое вмешательство приводит к острому расширению желудка — его разрыву.

Заворот тонкой кишки. В завороте могут принимать участие все разделы тонкой кишки, но чаще встречается заворот подвздошной кишки. Заболевание наблюдается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, реже у женщин (отношение 4:1).

Обычно заворот происходит в направлении движения часовой стрелки. При повороте кишки вокруг ее продольной оси происходит перекручивание брыжейки и резкое расстройство кровоснабжения закрученной кишечной петли. Чем длиннее брыжейка и подвижнее петля, тем больше возможность перекручивания.

Причиной заворота кишки является повышенная перистальтика, особенно связанная с переполнением кишки содержимым. Предрасполагают к завороту, рубцы в брыжейке, спайки, опухоли и некоторые пороки развития. Клиническая картина зависит от степени поворота (180—270° и больше), силы сдавления брыжейки, просвета сосудов, нервов и от патологоанатомических изменений, которые развиваются в завернутой части кишечника.

Заболевание обычно развивается внезапно и сопровождается сильными схваткообразными болями в животе и рвотой. В дальнейшем появляется вздутие живота. В зависимости от места препятствия в первые 4—6 часов можно наблюдать перистальтику кишечника через переднюю брюшную стенку. В поздние сроки определяется боль в животе при глубокой пальпации, а еще позже появляются асцит и явления перитонита. Завороты тонких кишок, особенно высокие, протекают очень тяжело.

У детей начало заворота острое, неожиданное, чаще с сильными болями в области пупка и вздутием живота в средней его части. В диагностике имеет значение рентгеновское обнаружение горизонтальных уровней («чаши Клойбера»).

При хирургическом лечении тактика хирурга всецело зависит от изменений в брюшной полости. Хирург находит место перекрута у основания брыжейки и, если нет других причин (спаек, карманов), производит раскручивание (деторсия). Перед устранением заворота желательно провести интубацию и опорожнение проксимальных отделов тонкой кишки, ввести 0,5% раствор новокаина в брыжейку. Развернутая петля кишки окутывается марлевыми салфетками или полотенцем, смоченным теплым физиологическим раствором.

Для оценки жизнеспособности кишечной петли важное значение имеет наличие пульсации артерии в брыжейке ущемленного участка. Серозная оболочка должна быть блестящей, а кишка перистальтировать.

Когда заворот комбинируется со спаечным процессом, спайки рассекают. Десерозированные поверхности петель ушиваются. Мелкие некротические пятна, надрывы серозной оболочки также тщательно перитонизируются.

Нежизнеспособную петлю тонкого кишечника резецируют в обыцчных пределах (х+40+20 см). Анастомоз между петлями накладывают конец в конец, бок в бок или конец в бок. Мы предпочитаем анастомоз бок в бок, так как частота летальных исходов при нем наименьшая. Это нивелирует его антифизиологичность. Во время операции хирург обязан тщательно обследовать брюшную полость, чтобы не просмотреть комбинации заворота тонкого кишечника с толстым, опухоли или спаек, способствующих завороту.

Больной М., 24 года. Поступил в клинику с жалобами на резкую боль в животе, неотхождение стула и газов. Диагноз: кишечная непроходимость. Во время операции обнаружен заворот 0,5 м тонкой кишки на 360°. Произведен разворот. Состояние после операции не улучшилось. Через 2 дня у больного снова начались явления кишечной непроходимости, по поводу чего повторно оперирован. Выявлен заворот тонкой кишки на 270° около 2 м, причиной которого были рубцовые изменения в брыжейке. Разворот и рассечение спаек. Выздоровление. Здесь допущена ошибка – недостаточно проведена ревизия брюшной полости, не произведена трансинтестинальная интубация.

Заворот слепой кишки. В 8% случаев кишечная непроходимость обусловлена заворотом слепой кишки, чему способствует ее длинная и общая с подвздошной кишкой брыжейка. Поэтому в завороте может участвовать не только слепая кишка, но и восходящая часть толстой кишки и тонкий кишечник (заворот илеоцекального изгиба).

Клиническая картина меняется в зависимости от степени, формы и локализации заворота. Ведущими признаками в ранней диагностике являются резкие схваткообразные боли в правой подвздошной области, частая рвота, асимметрия живота, высокий тимпанит и другие симптомы, характерные для заворота толстого кишечника. При обзорной рентгенографии можно обнаружить широкий горизонтальный уровень (до 20 см) в правой подвздошной области. Нередко до операции заворот слепой кишки диагностируется как острый аппендицит.