Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: клиническая картина

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является широко распространенным заболеванием. Нередко данная патология отличается атипичным клиническим течением, что часто приводит к диагностическим ошибкам. Первое описание ГПОД принадлежит французскому хирургу Амбруазу Паре (XVI век) и итальянскому анатому Морганьи (XVIII век). К сожалению, и до настоящего времени ряд вопросов по лечению этой болезни окончательно не разрешен.

Различают врожденные (congenita) и приобретенные (aquisita) ГПОД. Врожденными грыжами чаще занимаются детские хирурги. Приобретенные грыжи наиболее распространены среди лиц старше 40-50 лет. Этому способствует атрофия тканей, снижение эластичности фиксирующих связок пищевода, увеличение рыхлости клетчатки, а также ослабление тонуса мышц диафрагмы, пищевода и кардиального отдела желудка. Поражение мышечных ножек диафрагмы приводит к неполному смыканию пищеводного отверстия. Различного рода повышения внутрибрюшного давления, при отрицательном внутригрудном давлении, приводят к засасыванию желудка в грудную полость через слабое хиатальное отверстие. Повышению внутрибрюшного давления способствуют метеоризм, запоры, переедания, ожирение, асцит, поднятие тяжестей и т.д. Некоторые исследователи считают, что ГПОД являются частным проявлением генерализованной слабости соединительной ткани. Воспаления, ожоги, дивертикулы, а также язвы пищевода постепенно могут приводить к укорочению пищевода и подтягиванию кверху желудка. В результате образуется тракционная грыжа. Нередко патологические процессы пищевода сопровождаются вовлечением в процесс блуждающего нерва, результатом чего могут быть функциональные расстройства (дискинезии) и спастические контрактуры. Таким образом, рубцово-воспалительные поражения и спастические контрактуры пищевода также служат в качестве важных патогенетических моментов возникновения ГПОД. Грыжи часто являются причиной пептического эзофагита, а последний способствует их увеличению (порочный круг).

В процессе формирования грыжи через диафрагмальное отверстие последовательно пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия, дно и т.д. Возникшее вследствие этого выпячивание над диафрагмой обозначается как осевая, аксиальная или скользящая грыжа. Эти грыжи называются скользящими потому, что кардиальный отдел желудка в силу своего мезоперитонеального положения принимает участие в формировании стенки грыжевого мешка. Выделяют четыре степени (стадии) скользящих грыж. К первой степени отнесены те случаи, когда над диафрагмой находится лишь абдоминальный отдел пищевода. Во второй стадии там же расположена и кардия. Третью стадию называют кардиофугальной, так как выше диафрагмы лежат кардия и дно желудка. В четвертой стадии через диафрагмальное отверстие выпадает также часть тела желудка.

Выделяются также параэзофагеальные диафрагмальные грыжи. При этом абдоминальный отдел пищевода и кардия остаются на своем месте в брюшной полости, а через пищеводное отверстие выпячивается другой отдел желудка, чаще его дно. При этом пищевод не меняет своей длины.

Клиническая картина ГПОД отличается полиморфизмом и нередко протекает под маской других заболеваний. Отсутствие патогномоничных симптомов еще более затрудняет диагностику. Не случайно клинику ГПОД сравнивали с "маскарадом верхнего отдела живота". В основном ГПОД встречается у лиц старше 40 лет и несколько чаще у лиц женского пола.

Клиника обусловлена постепенным развитием слабости замыкательного механизма кардии, желудочно-пищеводным рефлюксом и развитием пептического эзофагита. Наиболее частым проявлением ГПОД является боль. Механизм возникновения боли в основном обусловлен рефлюкс-эзофагитом. Локализация боли различна. Чаще она локализуется в подложечной области, но может находиться также за грудиной, симулируя стенокардию. В некоторых случаях боли располагаются в спине или шее. Интенсивность болей варьируется от слабых до резких, а порой невыносимых. Боль может быть эпизодической, а порой постоянной в течение длительного времени. Характерным для ГПОД считается возникновение боли после еды, особенно когда человек занимает горизонтальное положение тела. Боли также появляются или усиливаются при физической нагрузке, кашле, вздутиях живота. Боли могут стихать при переходе пациента в вертикальное положение. В ряде случаев боли исчезают после отдыха, а иногда после рвоты. Симптомами недостаточности кардии при ГПОД являются срыгивание пищи, изжога, отрыжка. Отмечаются и другие диспептические проявления в виде тошноты, рвоты, сухости или горечи во рту, анорексии, жажды. Возможно развитие дисфагии. Больные предпочитают принимать в постели возвышенное положение головного отдела, тем самым уменьшаются описанные выше проявления и боли. При рефлюкс-эзофагите нередко возникают эрозии и язвы, которые могут быть причиной умеренных, а иногда значительных кровотечений. Порой, не имея явных клинических проявлений, эти кровотечения могут привести к выраженной анемии

Одним из осложнений рефлюкс-эзофагита бывает развитие пептических стриктур с выраженной дисфагией Иногда при ГПОД вследствие микроаспираций возникают пневмонии Относительно редким осложнением параэзофагеальных грыж является их ущемление.

Рентгеновское исследование и фиброэзофагогастроскопия остаются основными диагностическим методами ГПОД. До настоящего времени показания к оперативному лечению и выбор метода операции при ГПОД остаются не окончательно отработанными. В основном подлежат оперативному лечению осложнения рефлюкс-эзофагита в виде кровотечений, язв и стриктур. Также показана операция у пациентов с большими и гигантскими грыжами, имеющими выраженную клиническую картину Сейчас лучшим считается абдоминальный доступ. Применялись различные виды операций, хиатопластика, диафрагмокрурорафия, гастропексия, фундопликация по Ниссену и др. Вначале удаляется грыжевой мешок, затем проводится диафрагмокрурорафия и фундопликация по Ниссену.