Острые и хронические нарушения мезентериального кровообращения. Острые нарушения мезентериального кровообращения

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Это одно из тяжелейших и достаточно часто встречающихся заболеваний в экстренной хирургической практике. Летальность при нем остается крайне высокой и достигает 85-100%.

Наиболее частой причиной острой окклюзии мезентериальных артерий является тромбоэмболия. Источником эмбола чаще всего служат левые отделы сердца и пораженная атеросклерозом аорта. Тромбообразование в левых полостях сердца возникает при ревматических пороках сердца (в левом предсердии или его ушке, на митральном и аортальном клапанах), при аневризмах левого желудочка и ряде других состояний. Другие виды эмболии (бактериально-грибковые, жировые, тканью опухоли и т.д.) крайне редко бывают причиной острых нарушений мезентериального кровообращения. Тромбоз мезентериальных сосудов в основном возникает при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите, сифилисе. Иногда тромбоз обусловлен сдавлением артерий опухолью или гематомой брюшной полости, а также забрюшинного пространства. Порой тромбоз возникает вследствие травматических повреждений. Относительно редко острые нарушения мезентериального кровообращения обусловлены тромбозом брыжеечных вен. Чаще всего их причиной бывают опухоли или гематомы, сдавливающие вены извне.

В норме кровоснабжение тонкой кишки в основном осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями. Тромбоэмбол чаще локализуется в стволе верхней брыжеечной артерии, реже - в ее ветвях и еще реже - в стволе нижней брыжеечной артерии. Длина тромбоэмболов обычно не превышает 1-3 см.

Клинико-морфологически выделяют 3 стадии острых нарушений мезентериального кровообращения. В первой стадии возникает ишемия кишки, во второй - инфаркт кишки и в третьей - перитонит. Термин "инфаркт" в этих ситуациях лишь подчеркивает, что причиной некроза был сосудистый фактор. Данное заболевание может встретиться в любом возрасте. Тем не менее, острые нарушения мезентериального кровообращения чаще встречаются у лиц пожилого возраста. При тромбоэмболии начало заболевания, как правило, острое, а при тромбозе - может быть подострым и постепенным, как бы в два этапа.

Для острого начала характерны внезапные резчайшие, очень жестокие и нестерпимые боли в животе, что может привести к болевому шоку. Возможен одно-двукратный жидкий стул. Общее состояние больных резко ухудшается. При осмотре имеется клиника "острого" живота. Постепенно развивается клиническая картина разлитого перитонита. При исследовании прямой кишки можно обнаружить кровь. При постепенном начале заболевания (в основном при тромбозе), могут быть умеренные боли, тошнота, неустойчивый стул. Боли могут стихнуть, а затем появиться вновь. Если коллатеральное кровообращение кишечника окажется недостаточным и возникает некроз кишечника, то клиника может протекать по типу "острого" живота с последующим развитием перитонита.

Стадия ишемии кишечника начинается сразу после окклюзии и продолжается у большинства пациентов в течение 6-8 часов. У некоторых она может продолжаться до 12 и более часов. Стадия инфаркта (гангрены) кишечника у большинства больных при тромбоэмболии развивается уже через 6 часов, а у некоторых – через 12-24 часа. Все зависит от выраженности коллатерального кровотока и уровня окклюзии. В некоторых случаях при тромбозе все может завершиться лишь ишемией. В основном перитонит появляется уже спустя 12 часов, но разлитой гнойный перитонит возникает на вторые-третьи сутки. К сожалению, диагностика ранних стадий данного патологического состояния остается сложной. Много диагностических ошибок совершается не только на догоспитальном этапе, но и в клинике. В результате происходит запаздывание с оперативным вмешательством, которое выполняется в основном при развившейся гангрене тонкого кишечника. В этих ситуациях операция заканчивается, как правило, лапаротомией. При некрозе отдельных петель тонкого кишечника возможно выполнение резекции пораженного участка. В таких случаях чаще прибегают к релапаротомии через сутки для ревизии кишечника. Диагностике помогает ультразвуковое и лапароскопическое обследования. Имеются сообщения об эффективных эмболэктомиях из брыжеечной артерии. К сожалению, данные вмешательства возможны лишь на ранних стадиях заболевания. При тромбоэмболии мезентериальных артерий перспективным является возможно раннее проведение эндоваскулярных вмешательств (эмболэктомии) во время ангиографии.

ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ