Тромбозы и эмболии. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Диагностика отдельных форм ТЭЛА

Внутрисосудистые тромбозы и эмболии ежегодно уносят жизни миллионов людей. Они очень часто бывают причиной инфаркта миокарда, мозгового инсульта, поражения вен нижних конечностей. Если к этому добавить тромбоэмболию легочных артерий, мезентериальных сосудов и магистральных артерий конечностей, то проблема станет еще более актуальной. Тромбоз (thrombosis, греч. thrombos - сгусток, сверток, кусок) - это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда. В основе патогенеза тромбоза лежит повреждение стенки сосуда, изменение функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Эту триаду впервые предложил выдающийся немецкий ученый Рудольф Вирхов. Он же в 1856 году ввел понятие "эмболия". Эмболия (греч. embole - вставка, вторжение) - патологический процесс, обусловленный переносом током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся в норме, и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа. Может быть бактериальная, воздушная, газовая, жировая, тканевая (клеточная), инородными телами и амниотическая эмболия. Наиболее часто встречается тромбоэмболия, когда оторвавшийся тромб или его участок (чаще из камер сердца или вен нижних конечностей) заносится кровотоком в артериальную или венозную систему других органов и тканей.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) является одной из важнейших проблем клинической медицины. Эта заболевание  встречается в практике работы врачей всех специальностей. J.Cruveilhier в 1829 году впервые описал клинику ТЭЛА. Пока нет исчерпывающей статистики о частоте тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в России. По публикациям прошлых лет (70 - 80 годы) в США ежегодно от ТЭЛА погибало 200 тысяч человек. В 70-х годах в США выполнялось около 12 миллионов операций в год, после которых у 400 тысяч (3,3%) отмечена ТЭЛА.

Источником ТЭЛА чаще всего служат флеботромбозы системы нижней полой вены (вены таза и глубокие вены нижних конечностей). Более редко ТЭЛА происходит из системы верхней полой вены, а также из правых отделов сердца при пороках трехстворчатого клапана. К казуистическим случаям относится ТЭЛА, возникающая при изменениях левых отделов сердца и существующих дефектах в перегородке сердца (септальные дефекты). Это так называемая парадоксальная эмболия. Заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли, оперативные вмешательства и ряд других моментов служат предрасполагающими факторами к возникновению ТЭЛА. Известно, что операции способствуют развитию тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Порой причиной ТЭЛА могут быть жировые и септические эмболы.

Существует несколько классификаций ТЭЛА, в которых учитываются различные признаки. По локализации выделяют три степени. ТЭЛА мелких ветвей легочных артерий практически не приводит к летальному исходу. При ТЭЛА сегментарных и долевых артерий смертность составляет около 6%. Массивная тромбоэмболия легочного ствола и главных ветвей ведет к молниеносной смерти у 60-70% больных. При ТЭЛА развиваются гипоксемия и легочная артериальная гипертензия. Следствием этого является перегрузка правых отделов сердца и исход в острую или подострую правожелудочковую недостаточность. Возможно развитие инфаркта легкого вследствие обтурации ветвей легочной артерии. Инфаркт легкого проявляется через 1-2 суток после эмболии и может закончиться развитием пневмонии, ателектаза или абсцедирования с эмпиемой плевры. В то же время не все ТЭЛА сопровождаются инфарктом легкого.

По течению заболевания выделяют четыре формы. Первая форма называется молниеносной, когда смерть наступает в течение первых 10 минут. Вторая форма получила название острой, которая протекает с явлениями шока, коллапса и нередко заканчивается смертью в течение суток. Третья форма называется подострой, так как она развивается постепенно и клинически проявляется инфарктом легкого. Четвертая, хроническая форма, не имеет внезапного начала и протекает в виде хронической легочно–сердечной недостаточности.

Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и зависит от локализации, объема поражения, степени нарушения перфузии легких, возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний и ряда других причин. ТЭЛА у женщин встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Наиболее часто поражаются лица старше 50 лет. Люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, более подвержены развитию ТЭЛА. Одним из наиболее частых симптомов ТЭЛА является одышка, которая появляется внезапно и быстро нарастает. Также часто отмечаются внезапные боли, локализация которых может быть различной. Чаще эти боли плеврального или коронарного происхождения. Затем внезапно возникает цианоз лица, верхней части туловища и верхних конечностей. Цианоз, одышка, сильная боль и тахикардия, относятся к характерным признакам ТЭЛА. При осмотре отмечается набухание шейных вен. Определяется усиленный верхушечный толчок. Нарастает тахикардия. Почти всегда имеется тенденция к снижению артериального давления. Коллапс встречается у каждого третьего больного. Повышается центральное венозное давление. Быстро начинает пальпироваться увеличенная печень. В более поздние сроки (спустя сутки) при развитии инфаркта легкого может быть кашель с кровянистой мокротой.