Облитерирующие поражения артерий нижних конечностей (Синдром Лериша. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей)

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(Синдром Лериша. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей)

К облитерирующим процессам сосудов нижних конечностей относится ряд заболеваний, при которых отмечаются окклюзионные поражения артерий различной степени, сопровождающиеся ишемическими расстройствами. Наиболее частой причиной окклюзионных поражений артерий нижних конечностей являются: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Облитерирующие заболевания могут быть также обусловлены постэмболическими и посттравматическими окклюзиями, сахарным диабетом (диабетическая микроангиопатия), нейроваскулярными расстройствами, расслаивающейся аневризмой аорты, а также врожденной аномалией (чаще гипоплазией наружной подвздошной артерии). При облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, вследствие снижения объема и скорости кровотока, а также нарушений микроциркуляции, возникает гипоксия тканей.

Как отмечалось выше, наиболее частой причиной окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей является облитерирующий атеросклероз. Для облитерирующего атеросклероза характерны сегментарные поражения артерий. При этом наиболее часто процесс локализуется в бедренной, а затем в подколенной артерии. На голени атеросклеротическим процессом чаще поражается большеберцовая артерия. Нередко облитерирующий атеросклероз бедренных и подколенных артерий сочетается с синдромом Лериша. Синдром Лериша - это совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий. Рене Лериш - выдающийся французский хирург. Он был основателем и первым президентом Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов. Им подробно описана клиника и предложен метод оперативного лечения хронической окклюзии терминального отдела брюшной аорты. Лериш обозначил данное заболевание терминальным аортитом (aortitis terminalis). С 1943 года симптомокомплекс поражения бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий стал называться синдромом Лериша.

Этиология. Наиболее часто (около 90% случаев) окклюзирующие заболевания бифуркации брюшной аорты обусловлены атеросклерозом. Второй причиной, вызывающей данную патологию, бывает неспецифический аортоартериит. Редкими причинами синдрома Лериша (не более 1% случаев) могут быть постэмболические окклюзии и травматические тромбозы, а также врожденные гипоплазии, аплазии и фибромышечные дисплазии подвздошных артерий. Как казуистика, данный синдром может отмечаться при облитерирующем тромбангиите нижних конечностей.

По виду поражения процесс разделяется на стеноз и окклюзию. Выделяют окклюзию бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии; проксимальнее нижней брыжеечной артерии; на уровне почечных артерий. Синдром Лериша часто сопровождается поражением подвздошнобедренного артериального сегмента, бедренноподколенного сегмента или сосудов голени и стопы. У большей части больных (70%) синдромом Лериша атеросклеротическая окклюзия возникает также в бедренно-подколенном сегменте. При этом синдроме учитывается степень поражения общих подвздошных и отдельно внутренних подвздошных артерий. Многие исследователи отмечают, что атеросклеротический процесс при синдроме Лериша чаще берет начало в области отхождения внутренней подвздошной артерии. Следует отметить, что атеросклеротические бляшки чаще расположены на задней стенке аорты и нередко сопровождаются кальцинозом и пристеночным тромбозом.

Патофизиологические механизмы обусловлены тем, что стенозирование аорты и подвздошных артерий ведет к уменьшению объемной скорости кровотока, а также снижению перфузионного давления. Это вызывает ишемию органов малого таза и нижних конечностей. Гемодинамические нарушения, как правило, наступают при стенозе сосуда не менее чем на 60-70%. Компенсация кровотока осуществляется за счет коллатералей. Анастомозы между подключичными и бедренными артериями обеспечиваются верхней и нижней подчревной артериями, боковыми, грудными, поясничными и межреберными артериями. Ягодичные, запирательные, а также ветви глубокой артерии бедра осуществляют коллатеральный кровоток между подвздошными и бедренными артериями. Система брыжеечных артерий через дугу Риолана и верхнюю прямокишечную артерию осуществляет компенсаторный кровоток во внутреннюю подвздошную и глубокую артерию бедра. Таким образом, регионарное кровообращение пораженной конечности зависит не только от состояния магистрального и коллатерального кровотока, но и микроциркуляторного русла.