Сущность изменений в этой зоне сводится к разрушению или полному анатомическому перерыву на разных уровнях кожи, сухожилий, мышц, костей, сосудисто-нервных образований, расслоению и механической отсепаровки наиболее прочных тканей, восходящей пневматизации «слабых мест» — рыхлых межуточных пространств фасциальных футляров и подкожной клетчатки (рис. 6.2). Для этого уровня характерны также значительные загрязнения тканей, сплошные кровоизлияния и необратимая дезинтеграция клеточных структур. Ее протяженность колеблется в широких пределах от 5—10 до 25—35 см, что определяется, по всей видимости, разнообразием боеприпасов, неодинаковым уровнем и углом приложения ударных сил взрыва, различными вариантами положения конечности в момент взрыва мины.
При отрывах передних отделов стопы и сохранении анатомической целостности пяточной кости мышцы переднего футляра голени имеют более выраженные прямые повреждения по сравнению с мышцами заднего футляра, защищенного костями. Если отрыв конечности переходит границу голеностопного сустава, то поражение всех трех футляров голени всегда оказывается более равномерным. Замечено также, что межмышечные щели, в норме открытые снизу (передняя группа мышц голени, группа малоберцовых мышц), поражаются на большем протяжении, чем межмышечные промежутки, закрытые снизу (камбаловидная и икроножные мышцы). При любых вариантах отрыва стопы и голени в тканях заднего костно-фасциального футляра голени относительно наименее тяжелые разрушения выявляются в икроножных мышцах и наиболее значительные — в мышцах глубокого слоя и на всем протяжении голеноподколенного канала. Эти данные представляют собой анатомо-физиологическую базу для выполнения нестандартных усечений конечностей, для производства ампутаций органосохраняющего типа и закрытия опила костей наиболее жизнеспособной мышцей, например наружной ножкой икроножного мускула.
Морфологические находки, отнесенные нами к I зоне, свидетельствуют, что в генезе взрывных повреждений главную роль играют ударные волны в тканях (сжатия и деформации) и сверхвысокое давление струй раскаленных газов. Костно-фасциальная архитектоника конечностей, по-видимому, определяет анатомию раны.
II зона — контузии тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. В основе патоморфологических изменений в данной зоне лежат множественные очаговые микроразрывы мышц по типу «лестничных» разрывов пучков и отдельных волокон (рис. 6.3), а также стенок крупных и мелких сосудов, следствием чего является возникновение сливных и очаговых кровоизлияний.
Рис. 6.3. «Лестничные» разрывы мышц
Рис. 6.4. Расщепляющие ударно-волновые повреждения кровеносного сосуда (микроскопический уровень)
Отмечающиеся сегментарные сужения и расширения мелких артерий, очаговое исчезновение сосудистого рисунка на артериограммах указывают на стойкое нарушение кровотока в артериях в пределах зоны контузии (рис. 6.4). В периферических нервах сохранившейся части конечности обнаруживаются эндо- и эпиневральные кровоизлияния, выраженный отек клетки, эндо- и периневрия. Выявленные необратимые изменения в тканях носят, как правило, очаговый характер и отмечаются на фоне вторичных циркуляторных расстройств — сегментарного спазма или варикоза артерий, венозного полнокровия, тромбоза артериальных и венозных сосудов, острой дистрофии мышечной ткани, реактивных изменений аксонов периферических нервов. Все эти изменения (по глубине и распространенности) уменьшаются по мере удаления от зоны отрыва тканей. Максимальные нарушения локализуются, как правило, в области основных сосудисто-нервных пучков сохранившейся части сегмента конечности (рис. 6.5). Вместе с тем на всем протяжении И зоны выявляются участки совершенно не измененных тканей, доля которых увеличивается в проксимальном направлении. Важно подчеркнуть, что описанные изменения в той или иной степени наблюдаются на всем протяжении вскрытых в момент взрыва костно-фасциальных вместилищ разрушенного сегмента. В проксимальном направлении они закономерно распространяются до уровня прикрепления поврежденных мышц, т. е. про-ксимальнее суставной щели. Однако контузионные повреждения не захватывают закрытые мышечные футляры проксимального сегмента конечности.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.