Перечень практических навыков и описание методики их выполнения, страница 12

При парезе кишечника II степени (клинически живот вздут, единичные перистальтические шумы, рвота дуоденальным содержимым, стула нет) – 20 мл/кг массы жидкости в сутки. IV степень (резко вздут живот, перистальтики нет, рвота кишечным содержимым, стула нет, газы не отходят ) – 40 мл/кг массы жидкости в сутки.

Но! Адекватный объем вводимой жидкости определяется не только потребностями метаболизма, но и возможностью сердечно-сосудистой системы "перекачать" эту дополнительную жидкость. Поэтому при неадекватной инфузионной терапии наиболее часто встречаются следующие ошибки:

1. перегрузка жидкостью (появляются застойные вены, периферические отеки, повышение ЦВД свыше 15 см, отек в легких).

2. недостаток жидкости, продолжающийся дефицит (спавшиеся шейные вены, снижение ЦВД, продолжающееся падение АД, снижение диуреза, мягкие глазные яблоки, сухость слизистых, слабость сердечно-сосудистой системы).

При перегрузке сосудистого русла жидкостью, кроме снижения объема и скорости инфузии, надо назначить средства, усиливающие сократительную способность сердца и кроме применения гликозидов при появлении сердечной недостаточности следует стимулировать диурез. Первые признаки перегрузки появляются через 20 минут, развиваются в течение 2 часов, затем может быть нежелательный исход. Если не проводить адекватной терапии, летальный исход наступит раньше, поэтому наблюдать следует весь период инфузии, но особенно тщательно в первые часы. Этим обусловлена необходимость организации палат интенсивной терапии и отделений реанимации и интенсивной терапии.

Выбор стартового раствора для инфузионной терапии

Правильный выбор стартового раствора – залог успеха проводимой инфузионной терапии больного. Определяется ведущим механизмом поломки гомеостаза на фоне основной и сопутствующей патологии. При преимущественной потере воды, выраженных степенях обезвоживания стартовым раствором может служить изотоническая глюкоза или физиологический раствор хлорида натрия (зависит от биохимического контроля электролитного состава плазмы). При преобладающей потере белка (альбумина, плазмы) стартовый раствор должен быть таким же, как при крове-плазмопотере – кровь и плазмозамещающие жидкости и т. д. Главное – это понять дефицит чего является ведущим в синдроме, угрожающем жизни больного ребенка.

Соотношение растворов

Жидкость поддержания состоит из солевых растворов, 10% глюкозы в соотношении 1:3 для детей раннего возраста и 1:2 – для детей старшего возраста.

Выбор коллоидно-солевого раствора зависит от цели инфузионной терапии: или дезинтоксикация или восполнение белкового дефицита. Можно использовать низкомолекулярные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман 5-10 мл/кг каждые 12 часов), или кровь, альбумин, плазму 1,5-2,5 г белка/кг в сутки). Растворы, чередуя, вводятся равномерно в течение суток. Растворы глюкозы вводят с добавлением инсулина. В состав инфузионных растворов должен входить калий. Но не сразу, а предварительно убедившись в восстановлении диуреза.  Учитывая дефицит, определяем калий по формуле

К⁺ (в норме) – К⁺ (больного)

------------------------------------- х кг массы х R = ммоль К⁺

                    К⁺ (в норме)

R - пересчетный коэффициент, который составляет:

- для новорожденных - 2;

- для детей до 1 года  - 3;

- для 2-4 лет - 4;

- старше 5 лет - 5.

Добавляем или 7,5% раствор КСL  или панангин. 1 мл 7,5% раствора содержит 1 ммоль К⁺; 1 мл панангина – 0,2 ммоль К⁺. при стойкой гипокалиемии (когда используются гормоны, форсированный диурез, при упорной рвоте, поносе) можно увеличить количество до 9 ммоль/кг в сутки.

Состав жидкости возмещения объема зависит от характера дегидратации (клеточной или внеклеточной). При внеклеточной дегидратации вводят растворы коллоидно-солевые (реополиглюкин, реоглюман, плазма, альбумин т.д.) и растворы глюкозы в соотношении 1:1; при клеточном обезвоживании эти же растворы в соотношении 1:3-4.

Для компенсации жидкости текущих патологических потерь используются растворы, характер которых определяется видом потерь:

1. глюкоза при потерях, связанных с перспирацией и повышенной температурой тела;