Общий объем вводимой жидкости при шоке заранее определить никогда нельзя. В целом считают, что инфузии необходимо продолжать до тех пор, пока больной не выйдет из состояния шока, либо пока не появятся отчетливые признаки застоя в большом или малом кругу кровообращения. Чрезвычайно важным показателем является ЦВД - при его росте свыше 80 мм Н20 столба необходимы специальные действия, направленные на улучшение деятельности сердца (строфантин, ККБ, поляризующая смесь, допмин - в кардиотонической дозе) либо замедление и даже прекращение инфузионной терапии. Показанием к использованию кардиотоников является также персистирование явлений шока после введения инфузионных растворов в дозе 40-60 мл/кг.
2/ Компенсация надпочечниковой недостаточности с помощью глюклкортикостероидов
Использование этой группы препаратов показано при любой этиологии инфекционно-токсического шока, но особенно - на фоне менингококкемии, поскольку при данном заболевании имеется особенно тяжелое поражение надпочечников (синдром Уотерхаус-Фредериксена).
Дозы ГКС большие - до 30 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон. Лучше всего использовать гидрокортизон (до 150 мг/кг), поскольку это естественный ГКС и для своего действия не нуждается в метаболизме в организме (последнее в условиях шока весьма затруднено). Вводят все препараты в/венно, поскольку из других мест всасывание замедлено или отсутствует. Наращивание дозы ГКС должно происходить быстро - до половины суточной дозы необходимо ввести в первые часы лечения
3/ Купирование ДВС-синдрома.
Это отдельный, чрезвычайно важный раздел терапии, особое значение имеющий при менингококковой инфекции..
В основе лечения ДВС-синдрома лежит использование готовых факторов свертывания в виде одногруппной свежезамороженной плазмы и антикоагулянтов (гепарина). Лечебная тактика целиком зависит от фазы ДВС синдрома:
I фаза (гиперкоагуляции) - время свертывания по Ли-Уайту менее 5 мин. Используют только гепарин в дозе до 500 ед/кг в сутки за 4 введения п/кожно. Время свертывания по Ли-Уайту должно стать больше 10 мин, если нет - дозу увеличить.
II фаза (гипокоагуляции) - время свертывания по Ли-Уайту свыше 7 мин. Доза гепарина около 250 ед/кг в сутки за 4 введения п/кожно или в/венно в сочетании со свежезамороженной плазмой 10/мл кг в сутки. Вводят до остановки кровоточивости. При выраженном удлинении времени свертывания использование гепарина как в III фазе.
III фаза (фибринолиза) - доза гепарина 50-100 ед/кг в сутки, вводят в/венно вместе со свежезамороженной плазмой – последнюю не менее 10 мл/кг в сутки до остановки кровотечения. Применяют также ингибиторы фибринолиза - e-аминокапроновую кислоту, контрикал, трасилол.
В случае невозможности остановить кровоточивость указанными методами необходимо проведение экстренного плазмофереза с использованием одногруппной свежезамороженной плазмы или гемосорбции (менее желательна вследствие разрушения и фиксации на сорбенте тромбоцитов).
4/ Воздействие на возбудитель
Обязательным является применение антибиотиков, при неизвестном возбудителе – максимально широкого спектра действия. Чаще используют сразу два препарата. При терапии необходимо иметь ввиду и разумно совместить два противоречащих друг другу положения:
а) желательно использование препаратов с бактерицидным действием, поскольку эффекта нужно достичь быстро
б) быстрое разрушение микрорганизмов может привести к росту эндотоксинемии и усугублению шока
В связи с указанными обстоятельствами, при менингококкемии в качестве первого антибиотика чаще используют левомицетина-сукцинат (преимущественно бактериостатик) - 100 мг/кг в сутки в 4 приема в/венно или в/мышечно. Но, если процесс прогрессирует, иногда приходится применять и пенициллин (одно- или двухкратно по 20 тыс. ед/кг парентерально или цефалоспорины в соответствующих дозах).
IX. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГРАММЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
При расчете объема инфузионной терапии следует предусмотреть 3 фактора коррекции дегидратации: V= ЖП+ЖТПП+ЖВО
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.