Клиническое исследование больного. Схема обследования и написания истории болезни: Учебно-методическое пособие

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕБОЛЬНОГО

Схема обследования и написания истории болезни

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фундаментальной медицины

■

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Схема обследования и написания истории болезни

Учебно-методическое пособие

Новосибирск 2007

Настоящее пособие предназначено для студентов III-IV курсов меди­цинского факультета НГУ, изучающих пропедевтику внутренних болез­ней. В пособии подробно излагаются схема клинического исследования больного и написания истории болезни, приводятся методы исследования и семиология при заболеваниях отдельных органов и систем, общая мето­дология диагноза и прогноза, а также описание основных симптомов и син­дромов, изучение которых необходимо студентам III-IV курсов. Особенно­стью пособия является детальное описание методики проведения общего ос­мотра с приведением вариантов описания в истории болезни.

Учебное пособие написано в соответствии с программой, утвержден­ной отраслевым Министерством.

Составители

канд. мед. наук, доц. Г. В. Панасюк,

канд. мед. наук Н. В. Белявская,

канд. мед. наук Е. А. Летягина,

канд. мед. наук М. А. Колпаков,

канд. мед. наук М. П. Короткова

Научная

библиотека

НГУ

© Новосибирский государственный университет, 2007

ВВЕДЕНИЕ

Полное исследование больного - это успех его лечения. При оформле­нии истории болезни необходимо придерживаться рекомендуемого плана клинического исследования больного. Знакомство с больным начинается с рас­спроса, затем следует осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

В редких случаях (бессознательное или крайне тяжелое состояние па­циента) расспрашивают родственников или сокращают время расспроса до минимума (вводят сердечно-сосудистые, наркотические, гипотензивные и дру­гие средства).

Важным моментом в постановке диагноза - сведения о больном, в том числе и данные паспортной части (возраст, пол, профессия, место житель­ства).

Известно, что частота заболеваний тесно связана с возрастом. Злокачествен­ные новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклерозом, чаще встречаются на 5-6-м десятилетии жизни, тогда как вро­жденные и ревматические пороки сердца, как правило, возникают у молодых лиц.

Влияние пола на частоту заболеваний: коронарный атеросклероз, анев­ризма аорты, облитерирующий эндартериит, гематохроматоз значительно чаще встречаются у мужчин, желчнокаменная болезнь, митральный стеноз преимущественно у женщин.

Профессиональные заболевания, в возникновении которых большое значение имеют профессиональные вредности (газ, пыль, краска). Напри­мер, у маляров причина Заболевания может быть связана с хроническим отравлением свинцом, при заболевании легких у литейщиков, шахтеров, камнеобработчиков можно предполагать силикоз (заболевание, связанное с повреждением бронхолегочного аппарата металлической, угольной, сте­кольной пылью).

Знакомство с пациентом начинается с выяснения всех, жалоб: макси­мальная их детализация имеет огромное значение, установление особенно­стей кашля, характера мокроты, вида одышки, т. е. выявление главных (основных) симптомов, характеризующих заболевание данной системы, отделение главных симптомов от второстепенных (общих), наличие соче-танных симптомов (например, синдром бронхоспазма, синдром накопле­ния жидкости в полости плевры), характеризующие клиническую картину болезни и позволяют прийти к предполагаемому диагнозу.

При исследовании больного (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) выявляются признаки болезни (симптомы) на основании которых делается предположение о сущности, т. е. ставится предположи­тельный диагноз.

3

Что означает дословный перевод с латинского диагноз! Диа - сквозь – гноз – знание. Используя указанные выше методы, врач «прошел» сквозь больного и «увидел» его болезнь. Это познание больного и постановка диагноза есть клиническое мышление, присущее только врачу.

В постановке диагноза вторую часть занимают методы исследования

больного.

После расспроса больного, у врача возникает предположение о том, какая система поражена (система пищеварения, органы дыхания, кровообращения), каким процессом (воспаление, опухолевый или дистрофический процесс).'

Осмотр, пальпация, перкуссии, аускультация больного дают новые ин­формативные симптомы (ночная, голодная боль, наличие шумов и хрипов и т. д.) укрепляют врача в его предположении и выводят на предполагае­мый диагноз. Дополнительные методы объективного исследования боль­ного (рентгеноскопия, электрокардиография, фиброгастродуоденоскопия и другие методы) и лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, различные анализы мочи, исследование желчи и желудочно­го сока) необходимы для постановки (развернутого) клинического диагно­за.

Развернутый клинический диагноз включает:

1. Основное заболевание (нозологическая форма с указанием морфоло­гических, этиологических, патогенетических, функциональных характери­стик, стадия болезни).

2.  Осложнения основного заболевания.

3.  Сопутствующие заболевания.

Достоверность клинического заболевания подтверждается проведением дифференциального диагноза, т. е. исключением целого ряда заболеваний, имеющих сходную симптоматику, и обоснованием диагноза путем пере­числения симптомов и синдромов, на основании которых поставлен диаг­ноз.

Итак, начинаем писать историю болезни. История болезни - это важ­нейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, которого поручают вам лечить в лечебном учреждении. В поли­клинике в более краткой форме также составляется история болезни на пациента, обратившегося на прием к врачу. На следующей странице при­веден образец оформления титульного листа истории болезни.

4