Клиническое исследование больного. Схема обследования и написания истории болезни: Учебно-методическое пособие, страница 6


странство). Определяется сила, тембр, характер шума (дующий, убывающий, скребущий).

Вариант описания: 1-й тон на верхушке сердца хлюпающий, 2-й тон уси­лен, расщеплен, на легочной артерии. Грубый диастолический шум с пресис-толическим усилением на верхушке без иррадиации, усиливающийся при по­вороте больного на левый бок.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр живота: стоя и лежа - форма (отвислый = «лягушачий живот»), величина, симметричность, участие брюшной стенки в акте дыхания, на­личие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшную стенку (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие подкожных венозных анастомозов («голова Медузы»), пигментации, ви­димое увеличение печени через кожу. Пульсация печени.

Послеоперационные рубцы. Грыжи белой линии живота, паховые грыжи, бедренные грыжи. Измерения окружности живота на уровне пупка в сантимет­рах.

Вариант описания: при осмотре живота (в горизонтальном и верти­кальном положениях) не увеличен, правильной формы и конфигурации, симметричный.

Объемных образований, расхождения прямых мышц живота визуально не определяется. Пупок втянут. Подкожная венозная сеть не видна. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

Пальпация живота: сначала про водим поверхностную пальпацию жи­вота. Определяем болезненность — местную или разлитую, отмечает на­пряженность брюшной стенки (дефанс местный или общий). Наличие грыжевых отверстий (пупочное кольцо, и или белая линия живота). Опре­деляем болевые точки: симптом Щеткина—Блюмберг (см. прил. 1).

Вариант описания: при поверхностной пальпации — живот мягкий, без­болезненный, объемных образований, грыжевых ворот не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Затем сразу про водится скользящая, глубокая, методическая, топографическая пальпация по В. П. Об­разцову и Н. Д. Стражеско в следующем порядке: ощупывание сигмовидной кишки, слепой кишки, терминального отдела тонкого кишечника, аппендици­та, восходящая и нисходящая.

После определения положения нижней границы желудка (методом пальпации, пальпаторно-аускультативным и другими), пальпируется попе­речно-ободочная кишка.

При глубокой пальпации определяется форма, величина кишки, край, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность, урчание.

Пальпация печени. Характер ощупываемого передненаружного края

14


(острый, закругленный, мягкий, плотный, неровный), по каким линиям доступен пальпации, на сколько сантиметров выступает из-под реберной дуги.

Характеристика поверхности печени, доступной пальпации (мягкая, плотная, бугристая). Пульсация при пальпации печени.

Вариант описания: нижний край печени пальпируется по среднеклю-чичной линии, только на вдохе. Ее нижний край острый, эластичный, гладкий, безболезненный, тонкий.

Пальпация желчного пузыря: величина, подвижность, консистенция (мягкая, плотная, бугристая), болезненность. Найти точку желчного пузы­ря, или точку Кера, или точку Макензи.

Симптомы Курвуазье, френикус-симптом справа Мюсси, симптомы пальпа­ции: симптом Мерфи (стоя и лежа), различные виды перкуссии: симптомы Орт-нера, Гаусмана, Лепене-Василенко, симптом Пекарского и др.

Знать, что в норме желчный пузырь не пальпируется.

Все симптомы «снимаются» со дна желчного пузыря.

Вариант описания: внепеченочные точки биллиардной системы отри­цательны.

Точка желчного пузыря при поверхностной пальпации отрицательна.

Желчный пузырь не пальпируется. При глубокой пальпации стоя и ле­жа положительный симптом Мерфи. Перкуторные симптомы (перечислить использованные симптомы Ортнера, Гаусмана, Лепене-Василенко, сим­птом Пекарского и др. — отрицательны).

Пальпация селезенки проводится в положении по Сали, в боковом по­ложении, на правой стороне, после определения ее размеров, в норме селе­зенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы: В норме поджелудочная железа не пальпируется. Определяется болезненность в эпигастральной области в зоне Шоффара справа, в зоне Губергрица-Скульского слева, болезненность в точке Дежардена справа и в точке Губергрица слева.

Пальпация левосторонненого френикус-симптома Мюсси, зона Мейо-Робсона и другие симптомы.

Вариант описания: поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в точках Дежаржена, холецисто-панкреатической зоне Шоффара, в точке Губергрица, зоне Губергри-Скульского слева нет.

Перкуссия живота. Перкуссия печени, в норме размеры печени по М. Г. Кур-лову - 12/10 - 9-8 см.

Перкуссия селезенки по М. Г. Курлову.

Перкуссия селезенки: больной лежит в положении по Сали.

Верхняя граница: глубоко-пальпаторная перкуссия по средне-аксилярной линии вниз от 5-6 ребра (подмышечная впадина), появление первого приглушения соответствует верхней границе селезенки. Это пер-

15