Мышечная система: общее развитие мышц (умеренное, избыточно слабое), болезненность мышц при пальпации (каких именно), тонус, дрожание, проверка мышечной силы и ее оценка (достаточная, сниженная)
Костная система: без патологических изменений, наличие деформаций и искривление костей позвоночника, болезненность, наличие ногтей в вид «барабанных палочек» или «часовых стекол».
Болезненность при пальпации и перкуссии, в каких суставах (указать) или части позвоночника.
Суставы: конфигурация (округлая, припухлость, деформация, болезненность), кожа над суставами (телесного цвета, или гиперемирована) кожная температура (обычная, повышенная), величина суставов, флюктуация. Объем активных и пассивных движений проверить с измерением угла нарушений.
Вариант написания: пассивные движения в полном объеме. Активные движения во всех исследованных суставах не ограничены.
Ограничены движения в тазобедренном суставе: свободное отведение на 15°. Пассивное отведение также ограничено на 15°.
Сгибание в коленных суставах не нарушено.
Описание пальцев стоп обязательно.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр грудной клетки (область сердца). Определяется наличие сердечного горба (левостороннее, правостороннее, срединное расположение), патологических пульсаций в области проекции клапанов сердца, в межреберьях П, Ш, IV, V слева от грудины.
Может иметь место усиленный верхушечный толчок, смещенный влево в V, IV межреберьях, снаружи от среднеключичной линии.
Сердечный толчок - пульсация в эпигастральной области. Возможно наличие пульсации в яремной ямке, на сонных артериях, кивание головы в такт сокращения сердца (симптом Мюссе), набухание и пульсация яремных вен.
Вариант описания: виден левосторонний сердечный горб, усиленный, смещенный влево от средне-ключичной линии и верхушечный толчок в V-IV межреберьях, усилена пульсация сонных артерий, симптом Мюссе.
Пальпация грудной клетки (область сердца и сосудов). Определяется пульс на лучевых артериях, дается его характеристика: симметричность, частота, наполнение, напряжение.
Далее определяется пульсация сонных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных тыльных артериях стоп (наполнение, напряжение, симметричность).
При пальпации области сердца в точках проекции клапанов сердца может быть выявлено патологическое дрожание: систолическое, диастоличе-
12
ское, систолодиастолическое, что указывает на наличие порока сердца.
Пальпацию рекомендуется проводить и во всех точках проекции клапанов и II, III, IV, V межреберьях, слева от грудины, там может определяться дрожание при ВПС (врожденные пороки сердца). Необходимо пропальпировать верхушечный толчок и дать его характеристики (локализация, сила, разлитой или ограниченный).
Вариант описания: пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный (аритмичный по типу тахикардии, брадикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии), быстрый, напряженный, большого наполнения. Пульс на доступных пальпации артериях симметричный, напряженный, быстрый. Верхушечный толчок смещен влево на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, приподнимающий. Пальпируется систолическое дрожание во 2-м межреберье справа от грудины и в яремной ямке.
Перкуссия сердца выполняется для определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости, измеряется в сантиметрах: границы левая, правая, верхняя с описанием по линиям перкуссии и определении силы перкуссии. Определение поперечника сердца и ширины сосудистого пучка в сантиметрах.
Вариант описания: границы относительной сердечной тупости - левая граница сердца в V межреберье на 1 см снаружи от средне-ключичной линии, правая в IV межреберье на 2 см снаружи от правого края грудины; верхняя 3 межреберье у левого края грудины.
Границы абсолютной сердечной тупости: левая на 2 см внутри от левой границы относительной тупости; правая по средне-грудинной линии на уровне IV межреберья; верхняя - IV межреберье слева у грудины. Поперечник сердца - 12 см, сосудистый пучок 6 см. Аускультация сердца выполняется для определения тонов сердца и наличия патологических шумов, определяется артериальное давление. Выслушивание проводится по точкам проекции клапанов сердца и дополнительным точкам.
Первая точка - митральный клапан; вторая точка - трикуспидальный клапан; третья точка - клапан легочный артерии, четвертая точка - аортальный клапан, пятая точка - точка Эрба в IV межреберье, слева. Дополнительные точки: II-V межреберье.
Слева у грудины при врожденном пороке сердца (ВПС). Характеризуются тоны в каждой точке: ритмичность, сила (усиление, ослабление), расщепление, раздвоение их.
Выявляются патологические шумы (систолический, диастолический,
систоло-диастолический).
Определяется эпицентр шума, его усиление или ослабление на вдохе, выдохе, повороте больного на левый бок; его иррадиация (в подмышечную впадину, до угла лопатки слева, в яремную ямку, на сосуды шеи, межлопаточное про-
13
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.