Клиническое исследование больного. Схема обследования и написания истории болезни: Учебно-методическое пособие, страница 4


Подкожная клетчатка: развитие подкожного жирового слоя – умеренное, слабое,  чрезмерное (по толщине складки над трицепсом, в области пупкаТ Равномерность распределения, места наибольшего отложения жира (живот руки, бедра), общее ожирение. Жировики, подкожные опухоли. Кахексия.

Отеки и их распределение (общие и местные). Выраженность (незначи­тельные, значительные) и консистенция (плотная, мягкая).

Пастозность кожи.

Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расши­рение вен (локализация, выраженность, болезненность). Есть тромбы вен, указать их локализацию и протяженность в сантиметрах. Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, па­ховые (их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаяны с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъязвле­ний, свищей, характер кожи в области лимфоузлов).

ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Голова: форма (овальная, круглая, вытянута в верхне-нижнем поперечном размере). Размеры головы (средние, гидроцефалия, микроцефалия, башенный череп), непроизвольное дрожание головы, пульсация головы (симптом Мюссе).

Рубцы на голове.

Лицо: выражение лица (живое, беспокойное, измученное, страдальческое, лихорадящее лицо, лицо Корвизора, митральное, тиреотоксическое, лунообразное, маскообразное, микседематозное, акромегалоидное, лицо Гиппократа, лицо Брайтика), симметричность.

Глаза: обращают внимание на глазную щель (обычной формы, сужена,

расширена), веки (окраска, отечность, птоз), глазное яблоко (округлой

формы, экзофтальм, эндофтальм), конъюнктива (окраска, кровоизлияния),

величину и форму зрачков, реакцию их на свет (прямая, содружественная),

аккомадацию и конвергенцию. Дрожание глаз, косоглазие, глазные симптомы.

Нос (форма): прямой, курносый, увеличение и утолщение, западение (седловидный),'деформация. Состояние слизистой носа. Носовое дыхание затруднено или свободное. Безболезненность при надавливании у края носа, у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей.

Губы: симметричность углов, постоянно открытый рот, окраска губ бледная, цианотичная), герпетическая сыпь, трещины, влажность, сухость

Полость рта: запах (отсутствует, кислый, гнилостный, каловый, ацетона, алкоголя, мочевины и т. п.). При осмотре слизистой рта выделить на-

10


личие афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияния, цвет слизистой твердого неба, (розовый, желтушный). Десны -розовые, бледные, разрыхленные, кровоточащие, серая кайма при отравлении свинцом.

Зубы санированные, кариозные, шатающиеся, отсутствующие (указать, где и какие, Гетчинсоновы зубы, вставные).

ЗУБНАЯ ФОРМУЛА:

ккк       кк    оо          Обозначения:    к   -    кариес,    о   -   отсутствует

76543211234567         п - пломбы

76543211234567   пп

Язык - форма (обычная, с деформациями), величина (средняя, увеличенная, уменьшенная), влажность (влажный, сухой), обложен налетом весь или частично, в центре или по краям, у корня, цвет налета, (белый, желтый, коричневый), характер ц выраженность сосочков (выражены умеренно, сглажены - «лакированный» язык, бархатный, лейкоплакия - «географический» язык, утолщенный язык с отпечатками зубов, трещины, прикусы, язвы).

Зев - краска слизистой, высыпания, налеты, сухость.

Миндалины - величина (не выступают за дужки, гипертрофированные, атрофированные, форма, окраска, припухлость, налеты, гнойные пробки).

Глотка - цвет, сухость слизистой, состояние поверхности: гладкая, зер­нистая, блестящая, налет, изъязвления, рубцы.

Щитовидная железа: величина (не увеличенная, гипертрофированная, атрофированная), консистенция (эластичная, размягченная, плотная, каме­нистая), болезненность при пальпации, подвижность.

Туловище - аномалии развития? Асимметрия сосков, широко расставленные соски (расположены ближе к передней подмышечной линии), свободное 10-е ребро. Деформация грудной клетки (килевидная, воронкообразная), гинекомастия - развитые грудные железы у мужчин. Круглая спина - увеличение кифоза в грудном отделе позвоночника сочетается с увеличением лордоза в поясничном отделе.

Плоская спина - полное сглаживание лордоза, слабо выраженные изгибы в шейном и грудном отделах позвоночника.

Кифоз - значительный задний прогиб грудного отдела позвоночника, вершиной которого является 7-й грудной позвонок.

Сколиоз - боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков.

Опорно-двигательный аппарат: оценка походки, выполнение обычных движений (причесывание, застегивание пуговиц, наклоны, приседания), положение в горизонтальной плоскости.

11