Клиническое исследование больного. Схема обследования и написания истории болезни: Учебно-методическое пособие, страница 3

Обязательная характеристика периода, предшествующая настоящему обращению за медицинской помощью (ухудшение болезни, появление новых симптомов, отсутствие эффективности проводимой терапии).

Цель настоящей госпитализации - динамическое наблюдение для уточ­нения диагноза, подбор терапии, новый вид лечения и другие причины, указать точно.

Обосновать, почему важно именно стационарное лечение, а не амбула­торное.

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО)

Сбор ряда данных по этическим соображениям желательно получать, за­давая не прямые или полузакрытые или закрытые вопросы. Расспрос о жизни больного начинают с биографических сведений: географический регион вре­мени и места рождения, менял ли пациент местожительства в течение жизни.

Социальный анамнез: семейная обстановка, возраст родителей при его рождении, каким ребенком по счету был в семье, материальная обеспечен­ность в детстве, условия питания.

Бытовые условия в настоящее время, особенности питания, пищевые пристрастия.

Посещение эпидемиологически неблагоприятных районов, контакт с кле­щами.

Развитие в раннем возрасте, состояние здоровья, перенесенные заболе­вания.

Когда пошел учиться, как проходило обучение, сколько времени учил­ся, занимался ли физкультурой или был освобожден, занимался спортом профессионально.

Общее и социальное развитие больного.

Профессиональный анамнез: начало и характер труда, профессиональ­ные вредности в прошлом (армия, в каких войсках служил). Условия труда в настоящее время (продолжительность работы, умственная или физиче­ская работа, ночная или дневная). Характеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ).

Использование выходных дней, отпусков.

Перенесенные заболевания и сопутствующая патология: операции, трав­мы; указать возраст больного и годы, в которые было перенесено заболевание, длительность, тяжесть, осложнения, проводимое лечение (в стационаре, на дому, амбулаторно, в санатории).

Обратить внимание на венерические болезни, туберкулез, гепатиты и дру­гие инфекционные заболевания.

У женщин - гинекологический анамнез (возраст, начало менструации, их регулярность, обильность, болезненность, были роды, аборты, возраст,

8

наступления менопаузы, характер ее протекания).

Аллергологический анамнез: не отягощенный, есть или нет непереноси­мость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, запахов растений, духов. Если есть, указать, в чем проявляется, и назвать конкретный антиген, по возможности.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО (схема, легенда, заключение).

STATUS PRAESENS COMMUNIS (НАСТОЯЩЕЕ

СОСТОЯНИЕ)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тя­желое.

Сознание ясное, сопор, ступор, кома. Особенности контакта с больным, на­строение (вязкость мышления, забывчивость, плаксивость, избыточная эмоцио­нальность).

Положение: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое имен­но).

Телосложение (пропорциональное или непропорциональное), консти­туция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Рост, масса тела. Рассчитать антропометрические индексы (индекс мас­сы тела, индекс соотношения талии и окружности бедер).

Кожные покровы: цвет: телесный, бледно-розовый, бледный, красный, смуглый, темно-коричневый или бронзовый, землистый, желтушный, цианотический (указать место наибольшей выраженности цианоза): акроцианоз, общий цианоз, интенсивность цианоза.

Депигментация кожи, ее локализация.

Эластичность кожных покровов и тургор кожи.

Влажность кожи (умеренная, сухость, шелушение, выраженная потли­вость).

Патологические пигментации. Сыпь и их характер: эритема, пятно ро­зеола, папула, пустула, волдырь.

Кровоизлияния, расчесы, рубцы (указать, после чего - ожогов, травм, оперативных вмешательств, «сосудистые звездочки» телеангиоэктазии, ангиомы (с указанием их локализации), пятна Тужилина.

Симптом щипка.

Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечных впади­нах, на лобке (по женскому, по мужскому типу). Аллопеция, гипертрихоз. Ногти - форма (округлая, вытянутая, «часовые стекла», прозрачность, ис-черченность, слоистость, ломкость).

9