пишется клинический диагноз по тем же правилам, что и предварительный, обычно с уточнением нозологии, стадии и декомпенсации. Перед написанием клинического диагноза выполняется его обоснование: из всех данных клинического и инструментального исследовании выбирается только те симптомы, которые подтверждают данную нозологию.
Вариант обоснования клинического диагноза: жалобы больного на одышку, сердцебиение, кровохарканье при небольшой физической нагрузке (при подъеме на один этаж), ревматические атаки в анамнезе акроцианоз, правосторонний сердечный горб, диастолическое дрожание на верхушке, расширение границ сердца вправо; хлопающий один тон на верхушке сердца, здесь же грубый диастолический шум с пресистолическим усилением; акцент 2 тона на легочной артерии; на ЭКГ гипертрофия левого предсердия, правого желудочка; рентгенологические признаки легочной гипертензии, митральная конфигурация сердца, увеличение поперечника сердца за счет левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка. НаУЗИ сердца - склероз, кальциноз митрального клапана с уменьшением его площади до 1 2 см2, наличие повышенного диастолического градиента давления до 14 см рт. ст. и повышенное давление в легочной артерии до 45 см рт. ст.
Указанные симптомы подтверждают наличие у больного митрального стеноза.
Клинический диагноз: ревматический порок сердца. Митральный стеноз IV степени. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормовариант. Относительная трикуспидальная недостаточность. ЧСР II A SIK III. Показано хирургическое лечение.
20
ПРИЛОЖЕНИЕ I
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Аппетит хороший, сниженный, отсутствие аппетита, жадность к еде извещение аппетита. Отвращение к еде (анорексия), особенно к мясной. Аппетит сохранен, быстрая насыщаемость.
Вкус: неприятный вкус во рту, горький сладкий отсутствие или извращение вкуса.
Сухость во рту: при волнении, жажде, лихорадочном состоянии. Слюнотечение.
Глотание свободное, безболезненное, невозможное, затруднительное при спазмах пищевода, при рубцовом сужении пищевода, при растущей опухоли пищевода. Затруднение глотания сухой или жидкой пищи. Комок в горле.
Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, «тухлым яйцом», пищей. Время появления, интенсивность, продолжительность, чем облегчается. Срыгивание.
Изжога: частота появления, интенсивность, продолжительность» зависимость от приема пищи и вида пищи, положение тела, комок в пищеводе.
Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от вида пищи, натощак, при головокружении, при изменении положения тела нарушения равновесия.
Рвота: натощак или после еды, через какое время после еды, связь с видом пищи, приемом лекарств. Количество удаленного рвотой желудочного содержимого. Вкус рвотных масс без вкуса, кислые, горькие.
Характер: непереваренные кусочки пищи, съеденной задолго до рвоты, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет от примеси желчи, примесь крови в каком количестве и виде (измененная и неизмененная кровь), рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи, каловая рвота желтого или бурового, темного цвета с каловым запахом, приносит ли облегчение. Дискомфорт в подложечной области: появление после приема всякой пищи или в зависимости от вида пищи, качества и количества ее.
Боли в подложечной области (анализ болевого синдрома): локализация, характер, интенсивность (слабые, сильные, очень сильные), иррадиация боли (в позвоночник, в правую лопатку, в правое плечо), условия появления болей (натощак или голодные боли, после еды, через сколько времени после еды, связь с характером, количеством и качеством принятой пищи.
21
НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ
Самохарактеристика (спокойный, вспыльчивый, раздражительный, склонность к слезам, общительный, замкнутый).
Сон (продолжительность, нарушение сна— плохо засыпает, поверхностный сон с частыми пробуждениями, чуткий тревожный сон, сонливость или бессонница, раннее пробуждение).
Головная боль (локализация, характер, интенсивность, продолжительность боли, с чем связано появление боли, время возникновения, сопутствующие симптомы, сопровождающие явления шум в голове, тошнота, рвота).
Головокружение (частота, интенсивность, продолжительность, условия появления головокружения, обмороки, мелькание черных «мушек», «пятен» перед глазами, шаткая походка, тошнота, рвота. Боли и нарушение чувствительности в конечностях (локализация, гиперстезиия, парестезия, слабость в конечностях).
Судороги, наличие припадков, нарушение органов чувств (зрение, слух, обоняние), нарушение речи, походки.
Память (на настоящие, прошлые события, сосредоточенность, внимание), галлюцинации, бредовые идеи и их характер, явления навязчивости.
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА
Повышенная кровоточивость из носа, маточные кровотечения, кровоточивость десен, легкое спонтанное образование синяков, кровоизлияния, немотивированная слабость, «беспричинная» лихорадка, боли в костях, тяжелое течение ангин.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Повышенная утомляемость, общая и мышечная слабость, нарушение настроения (раздражительность и плаксивость), зябкость, чувство жара, выраженная жажда, особенно в ночное время, обильное и частое мочеиспускание, запоры, учащенный стул до 3-4 раз в сутки, нарушение сна, изменений массы тела (похудание или увеличение веса), потливость, сухость кожи, плохо заживающие раны на коже, постоянное сердцебиение.
22
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.