Клиническое исследование больного. Схема обследования и написания истории болезни: Учебно-методическое пособие, страница 9

пишется клинический диагноз по тем же правилам, что и предварительный, обычно с уточнением нозологии, стадии и декомпенсации. Перед написанием клинического диагноза выполняется его обоснование: из всех данных клиниче­ского и инструментального исследовании выбирается только те симптомы, которые подтверждают данную нозологию.

Вариант обоснования клинического диагноза: жалобы больного на одышку, сердцебиение, кровохарканье при небольшой физической нагрузке (при подъеме на один этаж), ревматические атаки в анамнезе акроцианоз, пра­восторонний сердечный горб, диастолическое дрожание на верхушке, расши­рение границ сердца вправо; хлопающий один тон на верхушке сердца, здесь же грубый диастолический шум с пресистолическим усилением; ак­цент 2 тона на легочной артерии; на ЭКГ гипертрофия левого предсердия, правого желудочка; рентгенологические признаки легочной гипертензии, митральная конфигурация сердца, увеличение поперечника сердца за счет левого предсердия, правого предсердия и правого желудочка. НаУЗИ серд­ца - склероз, кальциноз митрального клапана с уменьшением его площади до 1 2 см2, наличие повышенного диастолического градиента давления до 14 см рт. ст. и повышенное давление в легочной артерии до 45 см рт. ст.

Указанные симптомы подтверждают наличие у больного митрального стеноза.

Клинический диагноз: ревматический порок сердца. Митральный сте­ноз IV степени. Постоянная форма мерцательной аритмии, нормовариант. Относительная трикуспидальная недостаточность. ЧСР II A SIK III. Пока­зано хирургическое лечение.

20


ПРИЛОЖЕНИЕ I

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Аппетит хороший, сниженный, отсутствие аппетита, жадность к еде изве­щение аппетита. Отвращение к еде (анорексия), особенно к мясной. Аппетит сохранен, быстрая насыщаемость.

Вкус: неприятный вкус во рту, горький сладкий отсутствие или извра­щение вкуса.                                                                                     

Сухость во рту: при волнении, жажде, лихорадочном состоянии. Слюнотечение.

Глотание свободное, безболезненное, невозможное, затруднительное при спазмах пищевода, при рубцовом сужении пищевода, при растущей опухоли пищевода. Затруднение глотания сухой или жидкой пищи. Комок в горле.

Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, «тухлым яйцом», пищей. Время появления, интенсивность, продолжительность, чем облегчается. Срыгивание.

Изжога: частота появления, интенсивность, продолжительность» зависи­мость от приема пищи и вида пищи, положение тела, комок в пищеводе.

Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от ви­да пищи, натощак, при головокружении, при изменении положения тела нарушения равновесия.

Рвота: натощак или после еды, через какое время после еды, связь с ви­дом пищи, приемом лекарств. Количество удаленного рвотой желудочного содержимого. Вкус рвотных масс без вкуса, кислые, горькие.

Характер: непереваренные кусочки пищи, съеденной задолго до рвоты, пе­нистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет от примеси желчи, примесь крови в каком количестве и виде (измененная и неизмененная кровь), рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи, каловая рвота желтого или бурово­го, темного цвета с каловым запахом, приносит ли облегчение. Диском­форт в подложечной области: появление после приема всякой пищи или в зависимости от вида пищи, качества и количества ее.

Боли в подложечной области (анализ болевого синдрома): локализа­ция, характер, интенсивность (слабые, сильные, очень сильные), ирра­диация боли (в позвоночник, в правую лопатку, в правое плечо), условия появления болей (натощак или голодные боли, после еды, через сколько времени после еды, связь с характером, количеством и качеством приня­той пищи.

21


НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ

СОСТОЯНИЕ

Самохарактеристика (спокойный, вспыльчивый, раздражительный, склонность к слезам, общительный, замкнутый).

Сон (продолжительность, нарушение сна— плохо засыпает, поверхно­стный сон с частыми пробуждениями, чуткий тревожный сон, сонливость или бессонница, раннее пробуждение).

Головная боль (локализация, характер, интенсивность, продолжитель­ность боли, с чем связано появление боли, время возникновения, сопут­ствующие симптомы, сопровождающие явления шум в голове, тошнота, рвота).

Головокружение (частота, интенсивность, продолжительность, усло­вия появления головокружения, обмороки, мелькание черных «мушек», «пятен» перед глазами, шаткая походка, тошнота, рвота. Боли и наруше­ние чувствительности в конечностях (локализация, гиперстезиия, паре­стезия, слабость в конечностях).

Судороги, наличие припадков, нарушение органов чувств (зрение, слух, обоняние), нарушение речи, походки.

Память (на настоящие, прошлые события, сосредоточенность, внима­ние), галлюцинации, бредовые идеи и их характер, явления навязчивости.

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА

Повышенная кровоточивость из носа, маточные кровотечения, крово­точивость десен, легкое спонтанное образование синяков, кровоизлияния, немотивированная слабость, «беспричинная» лихорадка, боли в костях, тяжелое течение ангин.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Повышенная утомляемость, общая и мышечная слабость, нарушение настроения (раздражительность и плаксивость), зябкость, чувство жара, выраженная жажда, особенно в ночное время, обильное и частое мочеиспус­кание, запоры, учащенный стул до 3-4 раз в сутки, нарушение сна, изменений массы тела (похудание или увеличение веса), потливость, сухость кожи, плохо заживающие раны на коже, постоянное сердцебиение.

22