Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Степень инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки, страница 9

Некоторые врачи вновь обращаются к использованию у больных с ОРДС высокочастотной инжекционной ИВЛ (ВЧ ИВЛ), отмечая улучшение газообмена в лёгких при одновременном снижении риска развития баро- и волюмотравмы вследствие снижения внутригрудного давления. Основной физиологический феномен использования ВЧ ИВЛ заключается в генерировании ауто-ПДКВ, за счёт которого лёгкие поддерживаются "открытыми". Поэтому при ВЧ ИВЛ рекомендуется применять частоту вентиляции в диапазоне 150-300 в минуту, а отношение вдох/выдох ≥1 (от 1:1 до 3:1). При ВЧ ИВЛ с использованием меньших частот и отношения вдох/выдох <1 нивелируются эффекты динамического растяжения лёгких, и происходит коллабирование альвеол. Преимуществами ВЧ ИВЛ также является более легкая синхронизация больного с вентилятором и улучшение дренирования мокроты. Недостатком ВЧ ИВЛ является то обстоятельство, что рост сопротивления в дыхательных путях у больных с ОРДС сопровождается снижением эффекта инжекции, приводя к увеличению концентрации кислорода в дыхательной смеси, а также развитие тяжелых трахеобронхитов из-за аэродинамического повреждения слизистой верхних дыхательных путей. Современные исследования показывают, что высокочастотная струйная вентиляция с ЧД до 300 в минуту и ДО, приближающимся к объёму мертвого пространства, эффективна при использовании у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, но не получено никаких данных об улучшении исхода при использовании этого метода у взрослых.

Вентиляция лёгких с двуфазным положительным давлением в дыхательных путях (biphasic positive airway pressure, BIPAP) является одним из современных и достаточно эффективных методов респираторной поддержки. Он представляет собой модификацию управляемой и вспомогательной вентиляции лёгких и позволяет раздельно регулировать уровни инспираторного и экспираторного давления, продолжительность фаз вдоха и выдоха, не ограничивая спонтанную дыхательную активность больного в любой момент дыхательного цикла. Режим BIPAP предоставляет следующие новые возможности проведения респираторной поддержки:

·  за счёт раздельной регуляции уровней экспираторного и инспираторного давления и продолжительности фаз вдоха и выдоха:

=  одновременный контроль среднего давления в альвеолах (поддержание оксигенации крови в лёгких);

=  контроль пикового давления в альвеолах (снижение риска баро- и волюмотравмы);

·  за счёт сохранения возможности спонтанного дыхания больного на протяжении всего дыхательного цикла:

=  некоторое увеличение объема минутной вентиляции лёгких;

=  ограничение роста ауто-ПДКВ даже при инвертированном отношении вдох/выдох;

=  возможность ограничить применения седативных препаратов и миоплегии;

=  облегчает уход за больным.

Всё это позволяет эффективно корриггировать газообмен в лёгких у больных с ОРДС и ОПЛ тяжёлой степени, а также более гармонично переходить от управляемых к вспомогательным режимам респираторной поддержки. Ряд авторов оптимистически оценивают перспективы применения данного метода респираторной поддержки у больных с ОПЛ и ОРДС (53).

Оксигенацию при МВЛ может улучшить изменение положения тела пациента с ОРДС. Так, использование положения на животе увеличивает оксигенацию за счёт улучшения вентиляционно/перфузионных отношений в лёгких, поскольку повреждение лёгкого при ОРДС не является гомогенным и статичным — имеется гравитационная зависимость расположения более плотных (менее вентилируемых) участков лёгких. Возможно, положение на животе выгодно потому, что сопровождается ростом транспульмонального давления в дорсальных областях лёгких, превышающего давление открытия альвеол в этих зонах, где преимущественно располагаются ателектазы и более выражены вентиляционно-перфузионные нарушения (21). В разное время различные авторы сообщали об улучшении оксигенации и снижении парциального давления углекислого газа в крови, а также об увеличении дыхательных объемов при вентиляции контролируемой по давлению после поворота больных на живот за счёт перераспределения зон повышенной плотности из задних отделов в передние (по данным компьютерной томографии). Хотя эффективность этого метода у пациентов с ОРДС является непродолжительной, в некоторых исследования указывалось, что положительное влияние использования положения на животе может наблюдаться еще некоторое время после того, как пациенты возвращаются в положение на спине.