Предшествующие исследования подразумевали, что при ОПЛ и ОРДС должна тщательно поддерживаться адекватная доставка кислорода. Однако адекватные и оптимальные значения транспорта кислорода у большинства больных неизвестны, особенно у пациентов с ОРДС, сепсисом и ПОН, у которых, как показали исследования (13, 14, 57), потребление О2 зависит от его транспорта. У них проявляется более высокая зависимость потребления кислорода от транспорта, возникает высокий риск развития тканевой гипоксии. Исследования Russel J.A. и cоавт. (49) показали, что у умерших по сравнению с выжившими отмечались значительно более низкие значения транспорта и потребления кислорода, а также преднагрузка желудочков сердца. Аналогичные данные были получены и в исследованиях Gutierress G. (25): у погибших пациентов с ОРДС отмечался значительный кислородный долг (дефицит текущего потребления кислорода), который возможно, мог бы быть купирован за счёт увеличения транспорта кислорода выше критической точки (около 600 мл О2 мин/м2) с помощью увеличения инфузии или применения инотропных и вазоактивных препаратов.
В последние годы некоторые исследователи при использовании стратегии, направленной на увеличение транспорта кислорода показали улучшение выживаемости пациентов с ОРДС и в случае других критических состояний (34, 50). Хотя эти результаты имеют физиологическое объяснение, факты, что потребление кислорода зависит от его транспорта и что пациенты в критическом состоянии и с ОРДС имеют необычно высокий уровень, транспорта кислорода были оспорены. Кроме того, показано, что превышающие нормальные величины транспорта кислорода вообще не имеют никаких преимуществ в отношении течения болезни или летальности (мeта-анализ не проводили) (30 и др.).
Таким образом, учитывая последние данные и те факты, что чрезмерная инфузионная терапия и высокие дозы инотропных и вазоактивных препаратов могут быть вредны, разумно, вероятно, использовать данные подходы только в определённых случаях, например у пациентов с сохраняющимся лактацидозом.
Ashbaugh и соавт. первоначально полагали, что как и при респираторном дистресс-синдроме новорожденных ОРДС у взрослых может быть обусловлен, в том числе, дефицитом сурфактанта. Подобного дефицита не выявлено у взрослых пациентов с ОПЛ или ОРДС, однако свойства их сурфактанта были нарушены (26, 52). Эти сведения вместе с доказанным клиническим преимуществом применения экзогенного сурфактанта у новорожденных легли в основу применения данной стратегии у взрослых с ОРДС. Показано, что введение через фибробронхоскоп экзогенного сурфактанта улучшает газообмен (3, 24, 55). Предполагается, что экзогенный сурфактант стабилизирует альвеолярную стенку, предотвращает коллапс альвеол, увеличивая тем самым количество вентилируемых альвеол, при этом давление в дыхательных путях снижается. Также было показано, что использование сурфактанта уменьшает риск развития нозокомиальной пневмонии (58). Но в настоящее время пока нет рандомизированных исследований, подтверждающих целесообразность использования экзогенного сурфактанта у пациентов с ОПЛ или ОРДС.
Ранние работы по применению кортикостероидов при ОРДС давали обнадеживающие результаты. Однако последующе исследования показали, что высокие дозы метилпреднизолона не предотвращают развития ОРДС и не приводят к уменьшению летальности пациентов в острых стадиях ОРДС (7), но оказывают определённый положительный эффект у некоторых больных в терапии промежуточных или заключительных (фибропролифе-ративных) стадий ОРДС (41). Этот подход в настоящее время изучается в проспективных мультицентровых исследованиях в США. Были получены положительные результаты, однако интерпретировать их следует с осторожностью из-за небольшого числа пациентов. Прежде, чем рекомендовать применение стероидов в комплексе терапии ОРДС, необходимо проведение расширенных мультицентровых исследований.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.