Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Степень инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки, страница 19

При наличии у пациента острой боли в груди существует несколько возможных направлений диагностического поиска и терапевтических мероприятий. В первую очередь необходимо быстро идентифицировать тех, у кого развивается острый инфаркт миокарда (ИМ), т.к. реперфузионная терапия наиболее эффективна в ранние сроки заболевания.

Из 5 млн больных, ежегодно поступающих в палаты неотложной помощи, ~ у 1,5 млн подтверждается ИМ, поэтому возможность ранней диагностики представляет серьезную проблему для клиницистов. Еще у 40-50% больных из этой категории выявляется острый коронарный синдром, требующий безотлагательного начала лечения для предупреждения ИМ и других осложнений; такие пациенты также нуждаются в быстром, но точном отборе. И, наконец, обследование и лечение больных с низким риском развития инфаркта также должно быть рациональным в финансовом отношении.

Диагноз инфаркта миокарда

Традиционными критериями для постановки диагноза ИМ считаются: продолжительность боли в груди ≥30 мин, появление типичных электрокардиографических изменений, характерное повышение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы (СК-МВ). К сожалению, боль в груди — ненадежный показатель, и если при обследовании не обнаружен подъем сегмента ST, то и ЭКГ не является достоверным критерием в 40-65% случаев.

Кардиоспецифичные ферменты

Измерение изофермента СК-МВ представляется решающим компонентом правильного диагноза, но чувствительность и специфичность этого метода недостаточны. Даже в условиях стационара лишь у малого числа больных без характерных изменений сегмента STотмечаются изменения уровня СК-МВ, достаточные для раннего принятия решения. В этих ситуациях становится трудно интерпретировать сомнительное повышение общей СК (>200 МЕ/мл), если уровень СК-МВ остается низким или находится в области пограничных значений (<5% общей СК). Недавно предположили, что чувствительность СК-МВ недостаточна для диагностики "очень маленьких инфарктов миокарда" или "микроинфарктов" и для дифференциального диагноза между Q-необразующим ИМ и нестабильной стенокардией. В связи с этим также возникает вопрос об относительной прогностической достоверности небольшого ИМ и "горячей" нестабильной стенокардии.

Как предполагают, идеальными сывороточными маркерами в таких неясных ситуациях служат тропонин Т и тропонин I. Относительное увеличение содержания тропонина Т при ИМ в значительной степени (в 30-80 раз) превосходит верхний предел нормы. Кроме того, среднее время от появления клинической симптоматики до повышения уровня тропонина Т составляет 3,8 ч, по сравнению с 4,8 ч для повышения СК-МВ. Однако само выполнение пробы с тропонином требует 3-4 ч и, таким образом, в настоящий момент она неприменима для принятия решений. Миоглобин появляется в сыворотке очень рано (в среднем через 2,5 ч) и достигает пика концентрации в период от 3 до 20 ч. Его роль в обычной клинической практике ограничена быстрым исчезновением и невысокой специфичностью (он также обнаружен в скелетных мышцах и не существует в виде изоформ).

Пригодность набора СК-МВ/миоглобин

В приведенном выше реферате представлены предварительные результаты применения такого "прикроватного" диагностического набора у пациентов с болями в груди. Использование его в течение 6 мес. в Тель-Авиве показало, что он портативен, пробы могут выполняться с 7 каплями крови на дому у больного или во время транспортировки в госпиталь. Для качественного определения повышения содержания СК-МВ или миоглобина применяется иммунная хроматография. Видимые розовые/пурпурные полоски появляются через 15 мин, указывая на отклонение от нормы. При определении каждого из параметров в период 2-12 ч после возникновения болей в груди чувствительность теста составляет 100%, а специфичность — 85%; при выполнении анализа ранее, чем через 2 ч после возникновения боли, чувствительность и специфичность тестов составляли 38 и 88% соответственно. Авторы не приводят данных по изменениям ЭКГ, сопутствующим уровням СК-МВ или тропонина, хотя указывают, что точность врачебной оценки может быть усилена при использовании результатов теста. Однако четко не говорится, как в действительности врачи использовали тест для отбора или принятия решения о лечении.