Невідкладна допомога при інфаркті міокарду, страница 7

Би). Відсутність свідчень до тромболитической терапії (пізні терміни, так званий мелкоочаговый або не-Q-инфаркт), неможливість проведення тромболизиса по організаційних причинах, а також його відстрочення до госпітального етапу або деякі противопоказния до нього, що не є протипоказанням до призначення гепарина, служать свідченням (за відсутності власних протипоказань) до проведення антикоагулянтной терапії. Її мета полягає в попередженні або обмеженні тромбозу вінцевих артерій, а також в профілактиці тромбоемболічних ускладнень (особливо частих у хворих переднім інфарктом міокарду, при низькому серцевому викиді, миготливій аритмії). Для цього на догоспитальном етапі (лінійною бригадою) внутрішньовенно болюсно вводиться гепарин в дозі 10000-15000 МЕ. Якщо в умовах стаціонару не проводиться тромболитическая терапія, то переходять на тривалу внутрішньовенну інфузію гепарина із швидкістю 1000 МЕ/ЧАС під контролем активованого часткового тромбопластинового часу. Альтернативою може, мабуть, служити підшкірне введення низькомолекулярного гепарина в "лікувальній" дозі. Введення гепарина на догоспитальном етапі не служить перешкодою до проведення тромболизиса в умовах стаціонару.

Не дивлячись на вищу безпеку гепаринотерапии в порівнянні з системним тромболизисом, у зв'язку із значно меншою її ефективністю ряд протипоказань до її проведення має значно жорсткіший характер, а деякі відносні протипоказання до тромболизису виявляються абсолютними для гепаринотерапии. З іншого боку гепарин можна призначати хворим з деякими протипоказаннями до застосування тромболитических засобів.

 Для вирішення питання про можливість призначення гепарина слід уточнити ті ж моменти, що і для тромболитичечских засобів:

- виключити наявність в анамнезі геморагічного інсульту, операцій на головному і спинному мозку;

- переконатися у відсутності пухлини і виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки, інфекційного ендокардиту, важкого ураження печінки і нирок;

- виключити підозру на гострий панкреатит, що розшаровує аневризму аорти, гострий перикардит з шумом тертя перикарду, що вислуховується протягом декількох днів(!) (небезпека розвитку гемоперикарда);

- встановити відсутність физикальных ознак або анамнестичних вказівок на патологію згортаючої системи крові (геморагічний діатез, хвороби крові);

- з'ясувати, чи немає у хворого підвищеної чутливості до гепарину;

- добитися стабілізації підвищеного артеріального тиску на рівні менше 200/120 мм рт. ст.

У). З перших хвилин інфаркту міокарду всім хворим за відсутності протипоказань показано призначення малих доз ацетилсалициловой кислоти (аспірину), антитромбоцитарный ефект якої досягає свого максимуму вже через 30 хвилин і своєчасний початок застосування якої дозволяє істотно понизити летальність. Найбільший клінічний ефект може бути отриманий при застосуванні ацетилсалициловой кислоти перед проведенням тромболизиса. Доза для першого прийому на догоспитальном етапі складає 160-325 міліграм, розжувати(!). Надалі, на стаціонарному етапі, препарат призначається 1 раз на добу по 100-125 міліграм.

Для вирішення питання про можливість призначення ацетилсалициловой кислоти має значення лише невелика частина обмежень для тромболитичечских засобів; необхідно уточнити:

- чи є у хворого ерозивно-виразкові поразки ЖКТ у стадії загострення;

- чи були в анамнезі шлунково-кишкові кровотечі;

- чи немає у хворого анемії;

- чи немає у хворого “аспириновой тріади” (бронхіальна астма, поліпоз носа непереносимість аспірину);

- чи є підвищена чутливість до препарату?

3. Зменшення роботи серця і потреби міокарду в кисні

окрім повноцінного знеболення забезпечується застосуванням а) вазоділататорів - нітратів б) бета-адреноблокаторов і в) засобами комплексної дії - магнію сульфату.