Невідкладна допомога при інфаркті міокарду, страница 6

Мал. 2. Реперфузіонная аритмія при трансмуральном задньому інфаркті міокарду: епізод вузлового ритму з самостійним відновленням синусного ритму.

Клінічні ознаки відновлення коронарного кровотоку:

- припинення ангінних нападів через 30-60 мін після введення тромболитика

- стабілізація гемодинаміки

- зникнення ознак лівошлуночкової недостатності

- швидка (протягом декількох годинників) динаміку ЕКГ з наближенням сегменту ST до изолинии і формуванням патологічного зубця Q, негативного зубця Т (можливе раптове збільшення ступеня підйому сегменту ST з подальшим його швидким зниженням)

- поява реперфузиооных аритмій (прискореного идиовентрикулярного ритму, шлуночкової екстрасистолії і ін.)

- швидка динаміку МВ-КФК (різке підвищення її активності на 20-40%).

Для вирішення питання про можливість використання тромболитичечских засобів слід уточнити ряд моментів:

- переконатися у відсутності протягом тих, що передували 10 днів гострих внутрішніх кровотеч - шлунково-кишкового, легеневого, маткового за винятком ментсруального, гематурії і ін. (звернути увагу на їх наявність в анамнезі) або хірургічних втручань і травм з пошкодженням внутрішніх органів;

- виключити наявність протягом тих, що передували 2 місяців гостре порушення мозкового кровообігу, операції або травми головного або спинного мозку (звернути увагу на їх наявність в анамнезі);

- виключити підозру на гострий панкреатит, що розшаровує аневризму аорти, а також на аневризму церебральної артерії, пухлину головного мозку або метастазуючі злоякісні пухлини;

- встановити відсутність физикальных ознак або анамнестичних вказівок на патологію згортаючої системи крові - геморагічний діатез, тромбоцитопенія (звернути увагу на гаморрагическую діабетичну ретинопатію);

- переконатися, що хворий не отримує непрямі антикоагулянти;

- уточнити, чи не було алергічних реакцій на відповідні тромболитические препарати, а відносно стрептокиназы, чи не було передуючого її введення в терміни від 5 днів до 2 років (у цей період у зв'язку з високим титром антитіл введення стрептокиназы неприпустимо);

- у разі проведених успішних реанімаційних заходів переконатися, що вони не були травматичными і тривалими (за відсутності ознак постреанімаційних травм - переломів ребер і пошкодження внутрішніх органів звернути увагу на тривалість, що перевищувала 10 хвилин);

- добитися стабілізації підвищеного артеріального тиску на рівні менше 200/120 мм рт. ст. (звернути увагу на рівень, що перевищує 180/110 мм рт. ст.)

- звернути увагу на інші состяния, небезпечні розвитком геморагічних ускладнень і службовці відносними протипоказаннями до проведення системного тромболизиса: важкі захворювання печінки або нирок; підозра на хронічну аневризму серця, перикардит, інфекційний міокардит, наявність тромбу в серцевих порожнинах; тромбофлебіт і флеботромбоз; варикозне розширення вен стравоходу, виразкова хвороба у стадії загострення; вагітність;

- мати на увазі, що ряд чинників, що не є відносними або абсолютними протипоказаннями до проведення системного тромболизиса, можуть підвищувати його ризик: вік понад 65 років, маса тіла менше 70 кг, жіночої статі, артеріальної гіпертензії.

Системний тромболизис можливий в літньому і старечому віці, а також на тлі артеріальної гіпотензії (систола А/Т менше 100 мм рт. ст.) і кардіогенного шоку.

У сумнівних випадках вирішення про проведення тромболитической терапії повинне бути відстрочене до стаціонарного етапу лікування. Відстрочення показане при атиповому розвитку захворювання, неспецифічних змінах ЕКГ, давно існуючій блокаді ніжки пучка Гиса і несомненом попередньому інфаркті міокарду, що маскує типові зміни.