Методические рекомендации для оптимизации самостоятельной работы студентов у постели больного, отработки методологии сбора жалоб, анамнеза, осмотра, обследования больного и оформления истории болезни

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ 

МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра внутренних болезней № 2

Терещенко Ю.А., Павлова Н.Ю.

РАБОТА У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

(методические рекомендации для самостоятельной работы

студентов IV-VI курсов лечебного факультета)

Красноярск

2006

Терещенко Ю.А., Павлова Н.Ю. Работа у постели больного / Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV-VI курсов лечебного факультета / Ю.А, Терещенко, Н.Ю. Павлова.– Красноярск: Издательство «Версо», 2006. - 30 с.

Рецензент: зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней КрасГМА,

д.м.н., профессор Поликарпов Л.С.

Методические рекомендации предназначены для оптимизации самостоятельной работы студентов у постели больного, отработки методологии сбора жалоб, анамнеза, осмотра, обследования больного и оформления истории болезни.

Рекомендовано к печати ЦКМС КрасГМА (Протокол № 6 от 02.03.06 г.)

                                                                                                         КрасГМА

                                                                                                         2006

СОДЕРЖАНИЕ

1.  Введение……………………………………………………………………….4

2.  Работа у постели больного, курация и оформление истории болезни…….6

2.1. Жалобы……………………………………………………………………….6

2.2. Анамнез заболевания (anamnesis morbi).…………………………………10

2.3. Анамнез жизни (anamnesis vitae)………………………………………….11

2.4. Объективное исследование больного (status praesens)....………………..13

2.5. Представление о больном………………………………………………….17

2.6. Дневники.………….………………………………………………………..20

2.7. Эпикриз……………………………………………………………………..22

3.  Особенности сбора анамнеза у больного с профзаболеванием…………..23

4.  Пример сбора анамнеза у больного с вибрационной болезнью………….25

5.  Литература…………………………………………………………………...29

ВВЕДЕНИЕ

После обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты, начиная с IV курса, в последующие 3 года вплоть до Итоговой государственной аттестации должны овладеть сложной и объемной программой по терапии. При этом студенты должны получить не только большой объем знаний, но и овладеть минимумом практических навыков, необходимых для самостоятельной работы врача. Перед обучающимися впервые ставится задача при работе у постели больного диагностировать заболевание внутренних органов и назначить лечение. Решение этой задачи во многом зависит от умения студента правильно и в определенной последовательности обследовать больного, назначить в соответствии с целесообразностью необходимый комплекс дополнительного обследования с тем, чтобы оценить и сопоставить полученную информацию и подойти к диагностике и дифференциальной диагностике. По сути дела, это и есть действие, которое носит название врачебное мышление. Последнее у серьезного клинициста формируется и совершенствуется многие годы, трансформируясь с накоплением клинического опыта в искусство врачевания. Не вызывает сомнения, что основы грамотного врачевания закладываются в студенческие годы.

Многолетний опыт работы со студентами лечебного факультета убедил нас в недостаточном умении студентов использовать пропедевтические знания при самостоятельной работе с больными, отсутствие у них прочных навыков по анамнестическому, физикальному исследованию пациентов, анализу результатов названных, а также параклинических методов исследования,  выделению ведущих проявлений заболевания, обоснованию диагноза заболевания.

В процессе обучения студентов особое внимание уделяется курации больных, в частности общеклиническому обследованию пациента, умению выделить информативные жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, результаты физикального исследования,  аргументировано назначить применительно к конкретной ситуации комплекс дополнительного обследования, оценить полученные данные в сопоставлении с клиническими проявлениями заболевания, выделить ведущие синдромы с тем, чтобы подойти к нозологической диагностике и назначению этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Курация больного завершается оформлением истории болезни.

Изложенные выше соображения побудили нас разработать методические рекомендации для студентов лечебного факультета, в которых представлена методология работы у постели больного и оформления истории болезни.

Работа  у постели больного, курация и оформление истории болезни

История болезни – основной медицинский документ, отражающий всю глубину диагностического поиска и лечение больного в период его пребывания в стационаре.

История болезни – школа врачевания, закладывающая основы клинического мышления студента и врача, умения искать, находить, анализировать, синтезировать симптомы заболевания, выделять ведущие клинические проявления патологии больного, решать сложные вопросы стратегии и тактики ведения пациента.

История болезни состоит из следующих традиционных разделов:

·  Жалобы

·  Анамнез заболевания (anamnesismorbi)

·  Анамнез жизни (anamnesisvitae)

·  Объективное исследование больного (statuspraesens)

·  Представление о больном

·  Дневники (с описанием динамики проявлений заболевания, диагностическими и лечебными назначениями, описаниями результатов лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов, записями консилиумов).

·  Эпикриз

ЖАЛОБЫ

Жалобы и анамнез являются и сейчас, в эпоху применения новейших лабораторных и инструментальных методов исследования, одним наиболее информативных исследований, позволяющий, выявив ведущие проявления заболевания, диагностировать патологию больного и избрать наиболее короткие и экономичные пути к верификации заболевания.

Нередко перед студентами возникает вопрос, какие жалобы изложить в соответствующей графе: жалобы при поступлении больного в стационар или жалобы в момент начала курации пациента студентом? В последнем случае при наступлении явного улучшения состояния пациента к моменту начала курации жалобы могут отсутствовать, и графа «Жалобы больного» утрачивает  свое значение. Жалобы при поступлении больного в стационар нередко отражают осложнения заболевания, которые могут возникнуть при разных нозологических  формах  и не дают врачу необходимой дифференциально-диагностической информации.

Нам представляется целесообразным излагать в рассматриваемой графе все жалобы больного на протяжении всего заболевания с краткой качественной (локализация болей, их характер, обстоятельств, при которых они возникают, их иррадиация), количественной (частота повторных возникновений болей) и временной (когда возникли первые проявления, сроки рецидивирования) характеристиками.