После краткого обоснования предварительного диагноза приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследований. Приводя результаты общеклинических исследований крови и мочи, следует не переписывать их, а дать их характеристику, отметив патологические изменения в крови и моче. Не следует переписывать результаты инструментальных исследований. Выделив основные патологические изменения при инструментальных исследованиях, целесообразно дать заключение по результатам этих исследований. Далее приводится обоснование окончательного диагноза с учетом результатов параклинического обследования пациента, с развернутой характеристикой основного заболевания, степени его активности, стадии функциональной недостаточности пораженных органов и систем, осложнений основного заболеваний, сопутствующего или конкурирующего заболевания и их осложнений.
Лечение больного в период его пребывания в стационаре ( или курации) описывается в следующей последовательности: этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Далее приводится анализ динамики общего состояния больного в период его лечения, органных изменений, динамика состояния крови и мочи путем краткой характеристики ее, не переписывая сами анализы, анализируется динамика других лабораторных и инструментальных методов исследования. Приводится характеристика ближайшего и отдаленного прогноза заболевания, оценка степени трудоспособности больного. Кратко обосновывается приблизительный план дальнейшего лечения пациента и его диспансеризации.
Завершается эпикриз рекомендациями, касающимися его трудовой деятельности (при отсутствии второй и первой групп инвалидности), питания, санаторно-курортного лечения, терапии медикаментозными и физиотерапевтическими средствами.
ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА
У БОЛЬНОГО С ПРОФЗАБОЛЕВАНИЕМ
Особенностью сбора анамнеза у больного с профзаболеванием (или с подозрением на профзаболевание) является подробное описание профмаршрута и санитарно-гигиенической характеристики условий труда пациента. Данная информация в обязательном порядке должна быть подтверждена документально и оформлена соответствующим образом (иметь подписи и печати синего цвета, не ксерокопированные).
Профмаршрут
Данный раздел анамнеза заполняется не только со слов больного. Профмаршрут должен быть заполнен с копии трудовой книжки, которая заверяется в отделе кадров предприятия подписью инспектора по кадрам и печатью отдела кадров. При этом, если больной продолжает работать на предприятии, то в конце копии от руки делается запись «Продолжает работать до настоящего времени с указанием конкретной даты записи». Если пациент уже не работает (на пенсии), то копия трудовой книжки заверяется отделом кадров последнего места работы или нотариально. Следует отметить, что подпись лица, удостоверяющего документ и печать отдела кадров или нотариальной конторы, должны быть синего цвета, то есть первый экземпляр, так как копии с уже составленных документов в профпатологии не рассматриваются, как не имеющие юридической силы. Необходимо подробно записать профмаршрут с указанием конкретных профессий, стажа работы, места и время работы по годам. Если в какой-то вредной профессии больной работал с перерывами или на разных предприятиях, то все сроки суммируются с указанием перерыва.
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составляется согласно копии трудовой книжки на все профессии и места работы, в которых пациент подвергался воздействию профвредностей и других неблагоприятных производственных факторов. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составляется врачом территориального управления Роспотребнадзора – ТУ Роспотребнадзора (ранее Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора - ЦГСЭН), подписывается главным врачом Роспотребнадзора и заверяется печатью Роспотребнадзора. В санитарно-гигиенической характеристике условий труда должны быть подробно описаны условия работы в каждой из вредных профессий и на каждом месте работы (если пациент работал на разных предприятиях в одной и той же профессии), указано ПДК, ПДУ и время воздействия вредного фактора. Копии данного документа не рассматриваются, как не имеющие юридической силы.
ПРИМЕР СБОРА АНАМНЕЗА У БОЛЬНОГО
С ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ANAMNESISMORBI
больного И., 52 лет госпитализированного в отделение профпатологии 5 сентября 2005 г.
Первые проявления заболевания в виде онемения пальцев рук и чувства «ползанья мурашек» на кистях стал замечать с 2000 года. По этому поводу обратился в поликлинику по месту работы, где был осмотрен невропатологом, диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника в стадии обострения, выдан больничный лист на 10 дней. Получал диклофенак в таблетках и физиолечение с некоторым положительным эффектом (уменьшилось онемение пальцев рук, но полностью не прошло). В течение последующих 5 лет отмечал ухудшение состояния: появились ноющие боли в руках, больше по ночам или во время отдыха, нарастало чувство онемения кистей и ползанья мурашек. Последние 2-3 года стало беспокоить побеление пальцев рук на холоде и при мытье рук холодной водой, боли и скованность в локтевых и плечевых суставах (несколько больше в правой руке), снижение слуха. С 2000 года регулярно наблюдался у невропатолога с диагнозом остеохондроза шейного и грудного отдела позвоночника, лечился амбулаторно (названия медикаментов не помнит), получал курсы массажа и физиотерапии без существенного улучшения самочувствия. Ежегодно проходил периодические медосмотры, признавался годным в своей профессии.
В мае 2005 года больной сам обратился в центр профпатологии ККБ г. Красноярска, где профпатологом было заподозрено профзаболевание, послано извещение в центр Госсанэпиднадзора (ТУ Роспотребнадзора). После получения санитарно-гигиенической характеристики условий труда больной был госпитализирован в отделение профпатологии ККБ с целью уточнения диагноза и решения вопроса о связи заболевания с профессией.
За 7 дней пребывания больного в стационаре выполнены следующие обследования (заполняется с истории болезни):
- рентгенография грудной клетки (небольшое усиление легочного рисунка в нижних отделах легких, диссеминации легочной ткани не выявлено),
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.