Госпитализация больного в стационар может дать ценную диагностическую информацию, если пациент по памяти или на основании представленных медицинских документов может сообщить о выявленных у него при физикальном, лабораторных и инструментальных исследованиях патологических изменений или о применённом медикаментозном лечении. Так, применение антибиотиков косвенно свидетельствует о лихорадке, лечение гипотензивными средствами – о гипертонии и др. При невозможности получения от больного указанных сведений факт пребывания его в стационаре можно опустить и ограничиться описанием проявлений обострения заболевания.
В ряде случаев при полиартрите или полимиозите в фазе обострения или в начале заболевания отдельные суставы и мышцы поражаются не одновременно, а последовательно с промежутками в 1-2 недели или в более длительные сроки. В таких случаях не следует уточнять даты поражения отдельных суставов и мышц а указать, что в течение определённого срока (1-1,5 -3 месяца) развился полиартрит (полиартралгия) или полимиозит с последовательным поражением таких – то суставов или мышц.
Не следует указывать дату и цель направления пациента в краевую больницу, а также дату госпитализации больного. Значительно короче и не менее информативно звучала бы фраза: «с такого – то числа находится в краевой клинической больнице».
Если курация больного студентом начинается спустя длительный срок после поступления больного, в анамнезе заболевания следует привести патологические изменения и степень их выраженности при поступлении пациента, используя запись первичного осмотра лечащего врача, а также дать краткую характеристику изменений в крови, в моче при лабораторных исследованиях с кратким описанием их динамики. В анамнезе заболевания в подобной ситуации следует привести сведения о лечении больного до начала курации и оценить его эффективность.
АНАМНЕЗ жизни
(ANAMNESISVITAE)
В анамнезе жизни не следует злоупотреблять стереотипной фразой: «рос и развивался соответственно возрасту». Если имели место нарушения в физическом и интеллектуальном развитии пациента, это следует описать подробно.
При отсутствии указанных изменений в развитии больного приведенную выше фразу целесообразно опустить.
Большое значение в анамнезе жизни имеют указания на перенесенные пациентом в прошлом заболевания, осложненные прививки, операции, травмы, гемотрансфузии, у женщин – начало и особенности менструаций, роды, аборты, выкидыши и их осложнения, сроки начала менопаузы, проявления климактерического невроза. Особое внимание следует уделить аллергологическому анамнезу.
Наследственность больного представляет интерес прежде всего с точки зрения патологии больного. Так, при дифференциальной диагностике между эссенциальной и симптоматической гипертонией важно выяснить, не страдали ли гипертонией родители пациента, братья и сестры, кровные родственники по линии матери и отца, а у пациентов пожилого возраста – имеется ли гипертония у детей.
Нередко, характеризуя наследственность больного, студенты пишут: «наследственность не отягощена». Это ошибка, поскольку каждый, в том числе здоровый человек, имеет так или иначе отягощенную наследственность. Выявить же характер отягощения наследственности анамнестический метод чаще не позволяет. К этому следует добавить, что наследственные заболевания в одной и той же семье могут возникать через одно или несколько поколений. Поэтому представляется более грамотным писать в таких случаях: «Фактов, свидетельствующих об отягощении наследственности, выявить не удалось».
Излагая вредные привычки больных, студенты имеют в виду, как правило, злоупотребление алкоголем и табакокурение. Между тем, к вредным привычкам следует отнести и повышенное потребление поваренной соли в пище лицами, страдающими гипертонией, продуктов, содержащих большое количество белка и пуриновых оснований пациентами с подагрой, тугоплавких животных жиров больными с ишемической болезнью сердца. Не менее вредной привычкой является нездоровый, малоподвижный образ жизни, злоупотребление инсоляцией женщинами с гломерулонефритом, диффузными заболеваниями соединительной ткани и т.д.
Далее в краткой форме следует представить анамнез ВТЭ
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUSPRAESENS)
Status praesens: излагается в истории болезни как протокол физикального обследования больного, т.е. кратко и информативно.
Характеризуя общее состояние больного как хорошее или удовлетворительное, не следует добавлять к этому, что он хорошо вступает в контакт, ориентируется во времени и обстановке. С другой стороны, если при тяжелом или удовлетворительном состоянии пациента врач обратил внимание на странности в поведении больного, нарушение сна, элементы агрессивности, негативности в поведении, указанные элементы энцефалопатии требуют тщательного описания.
Внешний осмотр больного имеет большое диагностическое значение, позволяя оценить питание пациента, состояние скелетной мускулатуры, окраску кожных покровов, их эластичность, влажность, наличие рубцов, спаянность последних с подлежащей костью, что указывает на возможность перенесённого остеомиелита. Крупные линейные рубцы на коже грудной клетки или живота указывают на вероятность перенесения оперативного вмешательства той или иной локализации.
Звёздчатые втянутые рубцы, спаянные с подлежащими тканями и локализующиеся в местах, характерных для периферических лимфатических узлов, свидетельствуют о большой вероятности перенесения в прошлом туберкулёзного лимфаденита. Иногда при тщательном осмотре кожи над костями удаётся выявить функционирующие свищи, обусловленные текущим остеомиелитом.
При отсутствии указанных выше кожных изменений не следует перечислять их как отсутствующие. В таких случаях достаточно ограничиться описанием цвета, влажности и эластичности кожных покровов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.