Например: «Жалуется на резкие колющие боли за грудиной и в обеих половинах грудной клетки при дыхании, исключающие возможность форсированного вдоха, сопровождающиеся сухим покашливанием на высоте вдоха и субфебрильным подъёмом температуры тела, продолжающиеся по нескольку дней, впервые возникшие осенью 2003 года и рецидивирующие в последующем 1раз в год в периоды обострения заболевания».
При изложении жалоб на повышение артериального давления представляется более важным не столько описание субъективных ощущений, сопровождающих подъем артериального давления (лёгкие головокружения, мелькание «мушек» перед глазами), сколько качественная и количественная характеристика самой гипертонии: цифры артериального давления, наличие или отсутствие кризов, их частота, уровень подъёма артериального давления во время кризов, темпы купирования кризов.
Ни у кого не вызывает сомнений правомочность жалоб больных на отёки, которые могут иметь место при различных заболеваниях и осложнениях, но многие сомневаются в правомочности жалоб на патологические изменения в моче, проявляющиеся обнаружением в последней большого количества белка и эритроцитов при повторных общеклинических исследованиях мочи, поскольку изменения в моче не сопровождаются никакими субъективными нарушениями. Между тем, жалобы больного на описанные выше патологические изменения в моче, с одной стороны, несут в себе большую диагностическую информацию, с другой – не могут не тревожить больного, поскольку при современной всеобщей грамотности пациенты правильно воспринимают мочевой синдром как проявление заболевания почек.
Вот почему, на наш взгляд, жалобы больного на изменения в моче правомочны. Так же обстоит вопрос об изменениях в крови при общеклиническом исследовании её. Больные обычно запоминают показатели СОЭ, гемоглобина, а при идиопатической аутоиммунной тромбоцито-
пенической пурпуре – тромбоцитов.
Жалобы больного – это подлинное целеустремлённое исследование, основанное на тщательном опросе больного, его родственников, изучении медицинских документов, предъявляемых больным.
В какой последовательности излагать жалобы? Мы полагаем, что наиболее целесообразно излагать жалобы в хронологической последовательности, что позволяет наиболее полно представить динамику развития заболевания и его осложнений.
Например, больной А., 19 лет, слесарь, поступил в нефрологическое отделение 17 апреля 2003 года со следующими жалобами:
- на перенесение 10 лет назад острого заболевания с отделением мочи кроваво –красного цвета, общими отёками;
- отёки, ежегодно (по 2-3 раза в год) рецидивирующие с 2000 года, периодически достигающие значительных размеров и распространяющиеся на всё тело;
- большие изменения в моче с наличием в последней белка и эритроцитов при повторных многократных исследованиях;
- на повышение артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. с 2002 года, резко возросшее на протяжении последнего года до 200-220/120-130 мм.рт.ст.
- учащенные обильные мочеиспускания с учащением их как днём, так и ночью (до 2-4 раз) в течение последнего года;
- сухость кожных покровов и уменьшение потоотделения при выполнении физической работы в жаркое время года;
- уменьшение объема мочеиспусканий в течение суток с урежением их как в дневное, так и в ночное время с осени 2004 года;
- появление сухости и неприятного металлического привкуса во рту с осени 2004года;
- исчезновение аппетита, тошноту и ежедневную рвоту с января 2005 года;
- одышку при ходьбе, а затем и в покое, вынуждающую занимать в постели вынужденное сидячее положение с января 2005 года.
Изложение жалоб в приведённой выше последовательности позволяет проследить основные проявления заболевания от его начала (острого нефрита) до развития азотемической уремии, дать правильное направление в дальнейшем целеустремлённом изучении анамнеза заболевания, физикальном, лабораторном и инструментальном исследованиям для скорейшей верификации патологии больного.
С другой стороны, приведённое выше изложение жалоб может встретить возражения и вызвать недоуменные вопросы: целесообразно ли в жалобах указывать перенесение острого нефрита?, правомочно ли в жалобах больного приводить сроки начала их возникновения?, не проще ли всё это отразить в анамнезе заболевания?
Мы считаем, что жалобы больного является неотъемлемой частью анамнеза, его сгустком, квинтэссенцией. С точки зрения дидактической, предлагаемая форма изложения жалоб закладывает у студента основы клинического мышления, помогает ему освоить навыки анализа и синтеза выявленных у больного анамнестических сведений, составить предварительное представление о больном в самом начале исследования, на стадии изучения и оформления жалоб.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESISMORBI)
В анамнезе заболевания студент освещает узловые вопросы динамики развития болезни. Излагать анамнез заболевания, как всякое исследование, следует в протокольном стиле, т.е. предельно кратко и информативно. В протокольной записи истории заболевания следует избегать любой фразы, не содержащей в себе диагностической информации.
Представляется глубоко ошибочной стереотипная фраза в начале изложения анамнеза заболевания: «считает себя больным (ой) с…». Как правило, пациенты считают себя больными с того дня, когда, в силу тяжелого осложнения или обострения заболевания, будучи не в состоянии выполнить привычную работу, они впервые обращаются к врачу, спустя длительный срок от начала заболевания.
Иногда после описания первых проявлений начала заболевания следует фаза: «…к врачам не обращался», которая не дает никакой диагностической информации и является ненужной. Не следует загружать анамнез заболевания и такими «пустыми» в смысле диагностической информации фразами, как: «тогда – то обратился к врачу»… или «тогда – то госпитализирован в стационар». Предпочтительнее написать, что при обращении к врачу тогда – то обнаружены следующие патологические изменения: повышение температуры тела, гипертонию, порок сердца, патологические изменения в крови, моче и т.д. Если пациент не может сообщить диагностической информации в результате обращения к врачу, то этот факт лучше опустить.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.