При наличии у больного явной диффузной нефропатии с отеками и отсутствии анамнестических указаний на перенесение когда-либо почечной колики исследование больного по Пастернацкому (симптом 12 ребра) не имеет информативно значения и им можно пренебречь. Напротив, хотя бы однократная почечная колика в прошлом, периодическая макрогематурия без отеков, клиника подагры с типичной для последней артропатией обусловливают обязательное проведение исследования по Пастернацкому и соответствующую запись в истории болезни.
В исследовании органов мочевыделения входит пальпация почек, как в положении пациента лежа на боку, так и, если позволяет состояние пациента, в положении стоя.
В ряде случаев неожиданные для куратора находки при физикальном исследовании больного (порок сердца, цирротичеки измененная печень и др.) должны служить основанием для возврата к анамнестическому исследованию больного и, возможно, к переосмыслению ряда анамнестических сведений.
Трудно переоценить значение непосредственной визуальной оценки выделений больного при первичном его осмотре и в ходе дальнейшего ведения пациента. Имеются в виду выделения из носа, из ушей при хроническом гнойном отите, испражнения больного после дефекации, моча после ее выделения в ходе или после осмотра пациента. При влажном кашле у больного целесообразно попросить выплюнуть мокроту на белый платок, бумажную салфетку, полотенце и подвергнуть ее тщательному визуальному исследованию.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Одним из наиболее важных и ответственных разделов истории болезни является «Представление о больном», в котором выделяются ведущие проявления (синдромы) заболевания, приводится обоснование предварительного диагноза, либо осуществляется дифференциальный диагноз, проводится краткое обоснование плана обследования и лечения пациента.
Не следует предварять перечисление ведущих проявлений заболевания словами: «На основании анамнестического, физикального и др. методов исследования…», поскольку всякое проявление заболевания выявляется совокупностью перечисленных методов исследования. Целесообразнее начинать «представление о больном» непосредственно с перечисления проявлений заболевания с краткой и максимально информативной характеристикой каждого синдрома.
Пример: Ведущими проявлениями заболевания являются полиартрит, перенесенный в детстве; порок сердца, впервые выявленный при прохождении медицинской комиссии в военкомате и проявляющийся в настоящее время пресистолическим дрожанием грудной клетки у верхушки сердца, разлитым сердечным толчком по левому краю грудины, расширением границ сердца вправо и вверх, хлопающим I тоном у верхушки, грубым пресистолическим шумом у верхушки; акцентом и раздвоением II тона над легочной артерией; сердечная недостаточность II-Б с одышкой при малейшем физическом усилии, ортопноэ и большой застойной гепатомегалией».
Перечисление ведущих проявлений заболевания следует начинать с синдромов, имеющих максимальную диагностическую информацию. Так, при наличии резкой слабости, лихорадки, эритемы (особенно на лице в виде «бабочки»), полиартрита, полисерозита перечисление названных синдромов следует провести в следующей последовательности: эритема в виде "бабочки" на лице, полиартрит, полисерозит, лихорадка, общая слабость. Два последних синдрома, даже если они доминируют в жалобах пациента, не имеют дифференциально-диагностического значения, и правильнее упомянуть их в конце перечисления, выдвинув на первый план типичную волчаночную триаду и такой важный в диагностическом значении признак-маркёр заболевания, как эритему в виде «бабочки».
Перечисление проявлений заболевания необходимо начинать с тех синдромов, которые обусловлены основным страданием пациента, проявления осложнений заболевания помещать в конце перечисления, поскольку одно и то же осложнение может возникать при самых различных заболеваниях и не представлять диагностической ценности в нозологической диагностике страдания. Хотя названия проявлений заболевания (синдромов) обозначаются произвольно (в отличие от названий нозологических форм), необходимо стремиться к наиболее . точному, объективно отражающему их патологическую сущность названию синдромов. Одной из самих частых ошибок при этом является обозначение таких различных по своему значению и патологической сущности проявлений, как стенокардия, ангинозное состояние, почечная, желчная колика, абдоминалгия, одним названием: «болевой синдром».
Представляется нецелесообразным дробить большие клинические синдромы на несколько мелких. Так, при хронической почечной недостаточности выделяют иногда астено-вегетативный, гастроинтестинальный синдромы, перикардит, анемию и другие, составляющие в своей совокупности синдром хронической почечной недостаточности.
При обосновании предварительного диагноза или проведении диф- ференциального диагноза методологически удобнее оперировать минимальным количеством синдромов, раскрывающих всю патологию больного, включающую основное, конкурирующее или сопутствующие заболевания и их осложнения.
Далее следует краткое, но убедительное обоснование предварительного диагноза заболевания в случаях, когда последнее представлено типичными проявлениями или признаками-маркерами. В случаях, когда выделенные у больного проявления заболевания встречаются с одинаковой частотой при различных нозологических формах, целесообразно использовать метод дифференциального диагноза, выделив группу заболеваний, в кругу которых следует проводить диагностическое дифференцирование. Ситуации, при которых необходимо использовать метод дифференцирования заболевания, весьма часты. Примером могут служить аортальные пороки сердца, полиартриты, нефротический синдром и др. При проведении дифференциального диагноза куратор исключает наименее вероятные в данной диагностической ситуации нозологические формы, приводя соответствующие обоснования, и указывает наиболеевероятные заболевания или заболевание.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.