Основной клинический диагноз и его обоснование

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: на периодические боли в области сердца, носящие сжимающий и давящий характер с иррадиацией в левую руку, плечо, под лопатку, при физической нагрузке (при ходьбе на расстоянии не более 100 м и при подъеме на второй этаж), на приступы удушья. Частота приступов до 3 раз в сутки, продолжительность 10 – 15 минут. Жалобы на боли в животе, возникающие после приема грубой пищи, непродолжительные, сопровождающиеся вздутием живота. Жалобы на изжогу, связанную с приемом пищи, на сухость во рту. Жалобы на боли в нижних конечностях, возникающих при ходьбе. Затрудненное мочеиспускание, потливость, плохой сон, слабость, периодические головные боли и головокружение.

Анамнеза заболевания: болеет 6 лет. Впервые боли появились в марте 2000 году, когда возникла сильная боль в области сердца, давящего и сжимающего характера, иррадиирующая в левую руку и эпигастральную область, длительностью 20 минут, не купировалась нитроглицерином. На ЭКГ – инфаркт миокарда верхушки сердца. Госпитализирован, проведены обследования: ОАМ – протеинурия, осмотр глазного дна – сужение его сосудов. На основе жалоб, физикальных данных и данных обследования поставлен диагноз: ГБ 3 риск 4, стенокардия напряжения 3 фун.класса, постинфарктный кардиосклероз, ИБС. Назначено лечение: эналаприл, аспирин, лакрен. Больной назначения выполнял. Инфаркт осложнился нарушением мозгового кровообращения. В ноябре того же года обнаружена аневризма СМА, операция – клипирование. В январе 2001 года появились сильные загрудинные  боли с иррадиацией в левую руку, длительность 30 минут, не купировались приемом нитратов. На ЭКГ – инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Госпитализирован. Лечение: антикоагулянты, b-адреноблокаторы, инфузионная терапия. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 3 фун.класса, ГБ 3 риск 4, постинфарктный кардиосклероз. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В 2006 году почувствовал ухудшение состояния: появились непродолжительные загрудинные боли, слабость, удушье, сердцебиение, перебои в сердце, головокружение.

Объективного статуса:  общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание незначительно заторможено (больной в ступоре). Кожные покровы повышенной влажности, геморагические высыпания по всему телу. Сердце: гипертрофия ЛЖ; выслушивается акцент 1 тона. АД=150/90 мм.рт.ст. Живот: вздут, умеренно болезненный, ненапряженный. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи – положительные. Болезненность в области 8-10 сегмента слева.        

Можно поставить клинический диагноз:

-основной: ИБС, стенокардия напряжения  III фун.класса, постинфарктный кардиосклероз, ГБ III риск 4;

-осложнений основного заболевания: нарушение мозгового кровообращения;

-сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический панкреатит, аденома предстательной железы.